我國(guó)臨床實(shí)習(xí)現(xiàn)狀、存在的問題及發(fā)展途徑的探討

譚國(guó)靜 韓成超 周宇 楊林 劉永磊

1.大理大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，云南大理 671000；2.大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，云南大理 671000

醫(yī)學(xué)教育是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的基石，隨著我國(guó)醫(yī)療事業(yè)的快速發(fā)展，對(duì)醫(yī)學(xué)教育的要求也越來越高。臨床實(shí)習(xí)是理論與實(shí)踐相結(jié)合，是將理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為實(shí)踐的重要途徑，是臨床醫(yī)學(xué)教育中不可或缺的環(huán)節(jié)，同時(shí)也是最容易被忽視的階段。傳統(tǒng)教學(xué)方法雖然能在有限醫(yī)療資源下培養(yǎng)大批醫(yī)學(xué)生，但也存在諸多問題阻礙醫(yī)學(xué)生的發(fā)展。近年來，各高校從學(xué)生層面、教學(xué)方法、醫(yī)院設(shè)備等多方面進(jìn)行探索，旨在提高學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性與臨床思維能力，實(shí)現(xiàn)各教學(xué)醫(yī)院同質(zhì)化教學(xué)，力求培養(yǎng)出更適合我國(guó)國(guó)情的醫(yī)學(xué)人才。

1 臨床實(shí)習(xí)的目的與意義

臨床實(shí)習(xí)在醫(yī)學(xué)教育中起著重要銜接的作用。在實(shí)習(xí)階段，學(xué)生將書本中的理論知識(shí)運(yùn)用于病例中，通過詢問病史、體格檢查、分析患者的可能診斷，結(jié)合患者的輔助資料做出診斷，并針對(duì)疾病診斷給出治療方案，從中不斷培養(yǎng)臨床思維。臨床實(shí)習(xí)也是醫(yī)學(xué)生第一次接觸臨床工作的階段，逐漸培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力及臨床技能操作能力，為今后的實(shí)習(xí)及規(guī)培打下堅(jiān)實(shí)的實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)。實(shí)習(xí)不僅可以提高學(xué)生對(duì)臨床知識(shí)的感性認(rèn)識(shí)，還可以培養(yǎng)學(xué)生的職業(yè)觀、責(zé)任感和同理心等。因此，充分利用實(shí)習(xí)階段的教育，讓學(xué)生能快速地實(shí)現(xiàn)向臨床醫(yī)務(wù)工作者的轉(zhuǎn)變，更為以后醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展提供優(yōu)質(zhì)人才。

2 現(xiàn)今國(guó)內(nèi)外臨床實(shí)習(xí)模式

我國(guó)醫(yī)學(xué)教育模式分三段式，分別為基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育、臨床專業(yè)課程教育、臨床實(shí)習(xí)實(shí)習(xí)教育，而臨床專業(yè)課與實(shí)習(xí)同時(shí)進(jìn)行。灌輸式教學(xué)是我國(guó)傳統(tǒng)教學(xué)方法，即以授課為基礎(chǔ)的教學(xué)方法（lecture-based learning，LBL）。傳統(tǒng)教學(xué)法是以課堂授課為主、以教師為中心，學(xué)生被動(dòng)接受知識(shí)。近年來隨著我國(guó)醫(yī)學(xué)院校的擴(kuò)招，特別是新冠疫情后，醫(yī)院醫(yī)療系統(tǒng)負(fù)擔(dān)重，而醫(yī)學(xué)生不斷增多。但我國(guó)醫(yī)療資源有限，該教學(xué)方式及教育模式可以在有限資源下培養(yǎng)大批醫(yī)學(xué)人才。同時(shí)也存在一些缺點(diǎn)，如臨床老師不重視帶教，學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性不高，臨床技能操作機(jī)會(huì)少，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)一知半解，缺乏臨床思維，使得培養(yǎng)出的醫(yī)學(xué)生水平參差不齊。

而國(guó)外多采用混合式教學(xué)方法，以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法（problem-based learning，PBL）為主，聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂、標(biāo)準(zhǔn)化患者（standardized patient，SP）、以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)方法（case based learning，CBL）、以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的教學(xué)方法（team based learning，TBL）、以研究/資源為基礎(chǔ)的教學(xué)方法（research/resources based learning，RBL）等。這些教學(xué)方法可以使學(xué)生主動(dòng)思考問題，激發(fā)學(xué)習(xí)的積極性，增加學(xué)生的動(dòng)手機(jī)會(huì)，逐步培養(yǎng)臨床思維，提升學(xué)習(xí)效率。

3 我國(guó)臨床實(shí)習(xí)現(xiàn)今存在的問題

因?yàn)槲覈?guó)醫(yī)學(xué)生長(zhǎng)期接受傳統(tǒng)教學(xué)，使得實(shí)習(xí)生專業(yè)素質(zhì)不高，且缺乏臨床思維，不能將理論知識(shí)靈活應(yīng)用于臨床工作中。以下總結(jié)了我國(guó)實(shí)習(xí)階段如今面臨的問題：

3.1 學(xué)生對(duì)臨床實(shí)習(xí)不重視

實(shí)習(xí)早期，學(xué)生第一次接觸臨床，各種不適應(yīng)導(dǎo)致學(xué)生做事被動(dòng)、實(shí)習(xí)效率低下；而實(shí)習(xí)晚期，學(xué)生逐漸失去熱情和干勁，表現(xiàn)出拖延和懶惰。醫(yī)學(xué)知識(shí)抽象、枯燥，在學(xué)習(xí)過程中學(xué)生容易出現(xiàn)興趣疲乏、積極性下降。且部分學(xué)生沒有充分認(rèn)識(shí)到臨床實(shí)習(xí)的重要性，主要表現(xiàn)在：有的人認(rèn)為科室實(shí)習(xí)沒有考核制度，而表現(xiàn)出紀(jì)律渙散；有的學(xué)生專注于理論課學(xué)習(xí)，不重視技能操作；而有的學(xué)生因?yàn)樽陨碓颍缈佳?、將來不從醫(yī)、不喜歡本專業(yè)、找工作、考公務(wù)員等。

3.2 帶教老師教學(xué)能力不足

隨著近年醫(yī)學(xué)院校的擴(kuò)招，附屬醫(yī)院的教學(xué)資源也相對(duì)匱乏。學(xué)校將實(shí)習(xí)生分至各地非隸屬的教學(xué)醫(yī)院，而這些醫(yī)院以醫(yī)療工作為主，臨床醫(yī)生缺乏教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，甚至忙于工作而忽視教學(xué)。此類醫(yī)院在教學(xué)質(zhì)量上落后于附屬醫(yī)院。此外，我國(guó)醫(yī)院的帶教方式多以傳統(tǒng)教學(xué)為主，不斷重復(fù)理論課內(nèi)容，使學(xué)生缺乏感性認(rèn)識(shí)及臨床思維，降低了學(xué)習(xí)的興趣。再者，臨床帶教老師不能像學(xué)校老師一樣全身心投入教學(xué)中，教案準(zhǔn)備不充分，甚至縮短實(shí)習(xí)帶教時(shí)間。且非附屬醫(yī)院的醫(yī)生大多沒有經(jīng)過專門的教學(xué)培訓(xùn)，缺乏帶教經(jīng)驗(yàn)，不懂如何訓(xùn)練學(xué)生的臨床思維。

3.3 實(shí)習(xí)計(jì)劃落實(shí)不當(dāng)

醫(yī)院根據(jù)學(xué)校的教學(xué)大綱制定實(shí)習(xí)計(jì)劃，但在各個(gè)科室執(zhí)行中仍然存在問題，主要表現(xiàn)在：科室常因急診手術(shù)或搶救患者而隨意更改教學(xué)時(shí)間；帶教老師常因醫(yī)療工作、出差或休假而隨意找人代替教學(xué)；有的甚至找剛參加工作的年輕醫(yī)生帶教，影響實(shí)習(xí)質(zhì)量；有的疾病具有季節(jié)性、偶發(fā)性，有時(shí)帶教老師會(huì)根據(jù)疾病類型而隨意更改教學(xué)內(nèi)容，造成理論課與實(shí)習(xí)內(nèi)容不匹配。甚至有的醫(yī)院與學(xué)校沒有做好對(duì)接工作，常發(fā)生實(shí)習(xí)內(nèi)容是理論課還沒講解過的知識(shí)，從而導(dǎo)致實(shí)習(xí)效率低下。

3.4 實(shí)習(xí)形式單一、缺乏實(shí)習(xí)考核

目前我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院采用病房實(shí)習(xí)，而患者數(shù)量及病種有限，所以學(xué)生了解到的病例也有限。此外，常是由帶教老師為學(xué)生直接提供病歷，學(xué)生沒有參與問診，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)沒有深刻的印象。且多數(shù)醫(yī)院對(duì)臨床實(shí)習(xí)沒有標(biāo)準(zhǔn)的考核，或?qū)嵙?xí)考核成績(jī)不與期末成績(jī)掛鉤，導(dǎo)致學(xué)生認(rèn)為沒有實(shí)習(xí)考核或考核不重要，自然不重視實(shí)習(xí)。

3.5 教學(xué)硬件設(shè)施不足

有的非附屬醫(yī)院環(huán)境條件有限，缺乏自習(xí)室、圖書館，甚至有的醫(yī)院沒有臨床技能培訓(xùn)中心，有的科室不提供教學(xué)模型、模擬人、圖片和影像資料等，導(dǎo)致學(xué)生學(xué)習(xí)積極性不高，缺乏動(dòng)手操作機(jī)會(huì)等。

3.6 部分患者不配合

現(xiàn)今患者多以“消費(fèi)者”自居，維權(quán)意識(shí)增強(qiáng)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)有諸多要求?；颊叨鄷?huì)選擇經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生，不相信年輕醫(yī)生且有抵觸情緒，使得醫(yī)患關(guān)系不和諧，甚至有的患者不配合床旁教學(xué)等，特別像外科、婦產(chǎn)科、兒科等科室需要特殊體格檢查，常涉及隱私，或患兒配合度低等，使得教學(xué)不易順利進(jìn)行。

3.7 醫(yī)院管理制度不健全

有的醫(yī)院更多的關(guān)注經(jīng)濟(jì)效益，將注意力放在病床周轉(zhuǎn)率、住院費(fèi)用等考核指標(biāo)上，認(rèn)為教學(xué)在短期內(nèi)無法快速產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)效益，甚至將學(xué)生到科室參觀學(xué)習(xí)看作是免費(fèi)勞動(dòng)力。此外，有的醫(yī)院缺乏專門的學(xué)生管理部門，沒有學(xué)生與帶教老師的溝通橋梁，不能及時(shí)反饋老師和學(xué)生的問題，也不能系統(tǒng)的監(jiān)督科室教學(xué)情況和學(xué)生實(shí)習(xí)情況。

4 解決方法

4.1 加強(qiáng)學(xué)生的培訓(xùn)和教育

實(shí)習(xí)生剛從學(xué)校走向社會(huì)，應(yīng)加強(qiáng)學(xué)生崗前教育和崗前技能培訓(xùn)。崗前教育使學(xué)生充分認(rèn)識(shí)到實(shí)習(xí)的重要性，還可以使他們提前了解臨床工作的環(huán)境，潛移默化的培養(yǎng)他們的責(zé)任心。通過技能培訓(xùn)，不斷提升實(shí)習(xí)生的操作能力，進(jìn)入臨床中能快速成為老師的好幫手，有利于學(xué)生成就感的形成，從而更加熱情地對(duì)待醫(yī)學(xué)事業(yè)。在平時(shí)的帶教中，老師要多引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行醫(yī)患溝通和人文關(guān)懷，培養(yǎng)學(xué)生的同理心。此外，學(xué)校應(yīng)組織學(xué)生進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估教育，無論是畢業(yè)前面臨的考研或就業(yè)的人生規(guī)劃，還是臨床工作中的環(huán)境壓力，均需要學(xué)校帶領(lǐng)學(xué)生進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，逐步實(shí)線從“醫(yī)學(xué)生”到“醫(yī)務(wù)人員”的過渡。

4.2 加強(qiáng)建設(shè)師資隊(duì)伍

醫(yī)院應(yīng)選擇教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的老師帶教，或集中培訓(xùn)年輕老師的教學(xué)技巧，使各教學(xué)醫(yī)院達(dá)到同質(zhì)化教學(xué)。教師應(yīng)當(dāng)主動(dòng)學(xué)習(xí)相關(guān)學(xué)術(shù)領(lǐng)域的前沿知識(shí)，在提高理論水平的同時(shí)還要不斷提升學(xué)術(shù)水平，并將自己的本領(lǐng)傾囊相授于學(xué)生。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)完善績(jī)效考核指標(biāo)，將教學(xué)納入績(jī)效考核中，以此帶動(dòng)積極性。此外，加強(qiáng)教案的書寫是保證教學(xué)質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)，老師應(yīng)做到課前認(rèn)真?zhèn)湔n，課后及時(shí)反思與總結(jié)，合理完成教學(xué)大綱的內(nèi)容。

4.3 根據(jù)具體情況調(diào)整實(shí)習(xí)計(jì)劃

在保證完成實(shí)習(xí)大綱的基礎(chǔ)上，可適當(dāng)調(diào)整實(shí)習(xí)計(jì)劃。如，將實(shí)習(xí)全部安排在下午，上午同步學(xué)習(xí)實(shí)習(xí)相關(guān)的理論課內(nèi)容，成功避開了上午帶教老師繁忙的醫(yī)療工作；也可將實(shí)習(xí)集中安排在周末或晚上，使帶教老師有充分的時(shí)間進(jìn)行教學(xué)查房、病例討論等。

4.4 對(duì)老師和學(xué)生進(jìn)行雙向考核

對(duì)學(xué)生的考核主要包括考勤、病歷書寫、出科考試、技能操作水平、醫(yī)患溝通能力等，將考核水平納入期末總成績(jī)中。對(duì)老師的考核主要包括學(xué)生問卷調(diào)查、課件、實(shí)習(xí)計(jì)劃完成度等，以此列入職稱晉升、年度評(píng)優(yōu)和表彰的指標(biāo)中。

4.5 聯(lián)合多種教學(xué)方法

近年來隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的進(jìn)步，線上教育越來越普遍，且疫情期間，網(wǎng)絡(luò)教學(xué)更適合現(xiàn)今環(huán)境下醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)。如今，逐步形成以LBL 聯(lián)合CBL、PBL、TBL、RBL、情景模擬、SP 教學(xué)法，微課、慕課等網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)也廣泛應(yīng)用于各高校，并取得理想的教學(xué)效果。如丁艷等聯(lián)合教學(xué)模式在兒科實(shí)習(xí)中取得較好的效果。熊靜等混合式學(xué)習(xí)模式在神經(jīng)病學(xué)本科實(shí)習(xí)教學(xué)中廣受好評(píng)。魏亞寧等多元化教學(xué)模式在臨床醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)教學(xué)中有明顯優(yōu)勢(shì)。多元化教學(xué)不再是以老師為中心的填鴨式教學(xué)，而是以學(xué)生為主體，老師適時(shí)引導(dǎo)，提高同學(xué)的積極性與主動(dòng)性。當(dāng)學(xué)生學(xué)習(xí)過程中有疑問時(shí)可以通過網(wǎng)絡(luò)在線教育平臺(tái)進(jìn)行咨詢、查閱，有效提高學(xué)習(xí)效率。對(duì)于有季節(jié)性、偶發(fā)性疾病的科室，或涉及隱私、查體不配合者，帶教老師可以采用SP 教學(xué)法、情景模擬法，通過模擬對(duì)疾病進(jìn)行充分的討論和學(xué)習(xí)，同時(shí)還可以加強(qiáng)學(xué)生對(duì)人文關(guān)懷的理解，以提高醫(yī)患溝通能力。

4.6 改善醫(yī)院硬件設(shè)施

醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)技能培訓(xùn)中心的建設(shè)，為學(xué)生提供更多的技能培訓(xùn)場(chǎng)地，增加練習(xí)機(jī)會(huì)。醫(yī)院還可以引入臨床思維訓(xùn)練軟件，如D×R 教學(xué)軟件。此外，為營(yíng)造學(xué)習(xí)氛圍，醫(yī)院應(yīng)提供自習(xí)室、圖書館等學(xué)習(xí)場(chǎng)所。各科室也應(yīng)配備解剖模型、教具、圖譜、模擬人等，便于教師授課和同學(xué)學(xué)習(xí)。

4.7 建立健全醫(yī)院管理制度

醫(yī)院應(yīng)成立專職管理學(xué)生的部門，仔細(xì)監(jiān)督各科室?guī)Ы糖闆r，學(xué)生和老師反饋的問題應(yīng)及時(shí)落實(shí)。學(xué)校也應(yīng)該派遣經(jīng)驗(yàn)豐富的教學(xué)人員與醫(yī)院對(duì)接，通過調(diào)查表匯總雙方問題，由學(xué)校和醫(yī)院管理部門共同處理。對(duì)于非附屬醫(yī)院，可以設(shè)置專職教師定期進(jìn)行管理和調(diào)研，并加強(qiáng)與醫(yī)院管理層、科室負(fù)責(zé)人及科室?guī)Ы汤蠋熉?lián)系，使教學(xué)內(nèi)容高質(zhì)量完成、充分發(fā)揮學(xué)生的綜合素質(zhì)優(yōu)勢(shì)。學(xué)校與醫(yī)院應(yīng)做好對(duì)接工作，將實(shí)習(xí)內(nèi)容與理論課內(nèi)容充分銜接。

4.8 提高患者的配合度

在教學(xué)過程中，加強(qiáng)患者的隱私保護(hù)，如查體時(shí)注意遮擋，對(duì)異性患者查體時(shí)旁邊要有其他醫(yī)務(wù)人員或家屬在場(chǎng)，不在公眾場(chǎng)合討論患者隱私。加強(qiáng)學(xué)生與患者溝通技巧的教育，以減少醫(yī)患矛盾。

4.9 增加門診實(shí)習(xí)計(jì)劃或預(yù)實(shí)習(xí)

學(xué)生通過在門診坐診學(xué)習(xí)，可以大量了解相關(guān)科室的常見病、罕見病等，提高學(xué)生對(duì)相關(guān)疾病的認(rèn)識(shí)。門診實(shí)習(xí)可作為病房實(shí)習(xí)的補(bǔ)充，既可以全面、直觀地反應(yīng)問題，也有利于培養(yǎng)學(xué)生臨床思維的能力。此外，還可以通過預(yù)實(shí)習(xí)方式，使學(xué)生提前了解醫(yī)療工作環(huán)境，增強(qiáng)學(xué)習(xí)責(zé)任感，提高學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)職業(yè)素養(yǎng)，不僅為今后的學(xué)習(xí)奠定基礎(chǔ)，還有助于職業(yè)規(guī)劃。

5 展望

實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生接觸臨床的開端，是整個(gè)醫(yī)學(xué)教育體系的樞紐，是培養(yǎng)學(xué)生臨床思維、臨床技能、醫(yī)患溝通的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。實(shí)習(xí)質(zhì)量會(huì)直接影響著實(shí)習(xí)生和規(guī)培生的培養(yǎng)目標(biāo)。目前我國(guó)臨床實(shí)習(xí)仍有諸多問題，針對(duì)這些問題，從醫(yī)院、教師、學(xué)生等多方面入手解決，不斷完善教育模式，使各教學(xué)醫(yī)院達(dá)到同質(zhì)化教學(xué)。同時(shí)，加強(qiáng)醫(yī)院對(duì)教學(xué)的重視，建立起學(xué)校與醫(yī)院的橋梁，充分調(diào)動(dòng)老師和學(xué)生的積極性，以提高教學(xué)質(zhì)量和學(xué)習(xí)效果。把握好實(shí)習(xí)階段的教育，不斷探索切實(shí)可行、適和我國(guó)國(guó)情的教學(xué)體系，為“學(xué)生”向“醫(yī)生”的轉(zhuǎn)變奠定基礎(chǔ)，從而逐步提高醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量。相信通過不斷完善實(shí)習(xí)制度，實(shí)現(xiàn)從抽象到具體的轉(zhuǎn)化，醫(yī)學(xué)生的綜合素質(zhì)將得到進(jìn)一步提高，培養(yǎng)出更多高素質(zhì)人才，逐漸推進(jìn)我國(guó)醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展。