階段序貫性治療缺氧缺血性腦病

湯香泉，陶 震

(安?？h人民醫(yī)院兒科，江西 安福 343200)

缺氧缺血性腦?。℉ypoxic－ischemic encephalop athy，HIE）是兒科常見病，是指新生兒窒息缺氧所導(dǎo)致的腦細(xì)胞缺氧性損害（HIBD），臨床產(chǎn)生一系列腦病癥狀，且伴有嚴(yán)重不良后果[1－2]。為了降低HIE致死、致殘率，2008年12月至2010年12月安?？h人民醫(yī)院兒科對(duì)20例HIE患兒采用階段性序貫性治療，療效滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在本科治療的HIE新生兒20例，男12例，女8例，年齡1～6 d，平均3 d。均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科會(huì)新生兒學(xué)組1996年制訂的 《新生兒缺氧缺血性腦病診斷依據(jù)及臨床分度》診斷[3]標(biāo)準(zhǔn)。其中輕度6例、中度10例、重度4例；并發(fā)吸入性肺炎5例。臨床表現(xiàn):1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮或抑制狀態(tài)，或兩者交替出現(xiàn)。煩燥不安、容易激惹、吐奶、尖叫、嗜睡、反映遲鈍、昏迷等。2）肌張力改變。增高、降低，甚至松軟；輕癥患兒肌張力正常。3）原始反射異常。擁抱、持握反射過分減弱或消失，吸吮反射減弱或消失。4）驚厥。面部及肌體不規(guī)則、不固定的節(jié)律性抽動(dòng)。5）重癥者出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭、瞳孔改變、間隙性肌張力增高。6）前囪飽滿、緊張。

1.2 治療方法

所有病例均采用階段性達(dá)標(biāo)，序貫性治療。方案參照新生兒缺血性腦病治療方案（試行稿）[2]進(jìn)行。

1.2.1 階段性達(dá)標(biāo)

1）治療第1－3天:驚厥、腦水腫、中樞性呼吸衰竭得到有效地控制，意識(shí)恢復(fù)，原始反射可引出。2）治療第4－10天:意識(shí)完全恢復(fù)，原始反射正常，肌張力正常， 新生兒行為神經(jīng)評(píng)分法 （NBNA）［4］＞35分。3）前2個(gè)階段未達(dá)標(biāo)者，必須延長(zhǎng)療程，重癥患兒應(yīng)延長(zhǎng)到新生兒期后。

1.2.2 序貫性治療

總療程為 10～14 d，分 2個(gè)階段，第 1－3天為第一階段。治療方法:維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；維持正常組織灌注壓；維持血糖濃度；控制驚厥、腦水腫、中樞性呼吸衰竭3大癥狀?？刂企@厥:苯巴比妥（上海新亞藥業(yè)有限公司）飽和量法，首次量 20 mg·kg－1靜脈滴注，維持量按 5 mg·kg－1，或首次量 30 mg·kg－1靜脈滴注，維持量按 3 mg·kg－1?？膳R時(shí)加用安定?？刂颇X水腫:甘露醇 0.25～0.4 g·kg－1靜脈注射,逐日減量?？刂浦袠行院羲?納絡(luò)酮 （武漢天臺(tái)山制藥有限公司）0.2 g加入5%葡萄糖注射液50 mL中靜脈滴注,改善呼吸節(jié)律,同時(shí)應(yīng)用機(jī)械呼吸支持。第4天至療程結(jié)束為第二階段。治療方法:阻斷腦細(xì)胞繼發(fā)性凋亡，恢復(fù)腦細(xì)胞功能，給予復(fù)方丹參（上海中西制藥有限公司）2 mL·kg－1加入5%葡萄糖注射液50 mL中靜脈滴注，同時(shí)使用腦細(xì)胞復(fù)能劑如胞二磷膽堿、腦活素等靜脈滴注。

2 結(jié)果

6例輕度患兒平均療程10 d，階段達(dá)標(biāo)滿意，臨床癥狀均在3 d內(nèi)消失，其中4例復(fù)查CT顯示病灶完全吸收，治愈率為100%。中度10例中6例完成治療方案，平均療程10.7 d，階段達(dá)標(biāo)滿意，臨床癥狀在1周內(nèi)消失；4例治療不滿意者3 d后自動(dòng)離院，隨訪2例已7個(gè)月齡尚不能抬頭，另2例半個(gè)月后主動(dòng)復(fù)查CT示病灶吸收好轉(zhuǎn)，已失訪，治愈率為60%。重度4例中2例入院24 h內(nèi)死亡，另2例未完成療程自動(dòng)離院，治療中階段達(dá)標(biāo)不滿意，預(yù)后差，死亡率50%，致殘率50%。

3 討論

HIBD分為原發(fā)性損害和繼發(fā)性損害。原發(fā)性損害病理基礎(chǔ)為腦血流在損害后的重新分布、腦細(xì)胞能量代謝衰竭和興奮性氨基酸的神經(jīng)毒損傷。主要因?yàn)槿毖鹾竽X血管小動(dòng)脈自主調(diào)節(jié)功能受損，導(dǎo)致分水嶺梗死，形成腦室周圍白質(zhì)軟化灶；缺氧后無氧酵解增加，ATP生成減少，ATP泵功能衰竭，細(xì)胞內(nèi)外離子失衡，酸性代謝產(chǎn)物堆積［5］。谷氨酸是腦神經(jīng)細(xì)胞中最主要的興奮性氨基酸，HIBD時(shí)突觸前神經(jīng)元釋放大量谷氨酸，攝入機(jī)制中能量衰竭而被持續(xù)去極化狀態(tài)，大量鈣離子內(nèi)流，從而介導(dǎo)了細(xì)胞內(nèi)一系列依賴鈣離子的生化反應(yīng)，引起細(xì)胞內(nèi)水腫、組織缺血，最終導(dǎo)致細(xì)胞壞死。臨床表現(xiàn)為驚厥、腦水腫、酸中毒及中樞性呼吸衰竭。所以療程前3 d以控制上述癥狀為主。繼發(fā)性損害是因大量鈣離子內(nèi)流、再灌注損傷和大量氧自由基產(chǎn)生而引起。鈣離子作為第二信使可激活細(xì)胞內(nèi)磷指酶、核酸酶和蛋白酶，使細(xì)胞膜磷脂破壞、核酸分解，黃嘌呤轉(zhuǎn)化為黃嘌呤氧化酶，產(chǎn)生自由基。自由基產(chǎn)生增多與清除減少，導(dǎo)致大量自由基聚積，損傷細(xì)胞膜、核酸和蛋白質(zhì)，使細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能受損；黃嘌呤氧化酶集中在攻擊目標(biāo)，造成血管源性腦水腫，臨床稱為“瀑布式”反應(yīng)，最終造成腦細(xì)胞繼發(fā)性凋亡。腦細(xì)胞凋亡是臨床產(chǎn)生嚴(yán)重不良后果的主要因素[4]。因此，本研究中第二階段治療重點(diǎn)為阻斷腦細(xì)胞繼發(fā)性凋亡，恢復(fù)腦細(xì)胞功能及抗氧自由基。在目前尚無明顯有效的鈣通道阻滯劑及氧自由基清除劑的情況下，采用復(fù)方丹參及腦細(xì)胞復(fù)能劑治療。

對(duì)HIE醫(yī)學(xué)界目前公認(rèn)無特效治療手段，根據(jù)發(fā)病機(jī)制從4個(gè)方面探討潛在治療對(duì)策，即預(yù)防突觸內(nèi)興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的堆積、預(yù)防細(xì)胞內(nèi)鈣離子的堆積、限制細(xì)胞質(zhì)內(nèi)鈣離子過量所引起的毒性反應(yīng)及對(duì)微血管損傷機(jī)制的對(duì)策。臨床在第一階段治療過程中強(qiáng)調(diào)5項(xiàng)基本原則:1）保持呼吸道通暢，避免缺氧及高碳酸血癥；2）維持血壓及組織灌注，避免血壓波動(dòng)；3）控制驚厥和腦水腫；4）維持水電解質(zhì)平衡，維持血糖濃度，限制液體入量；5）在有指征的情況下，應(yīng)用苯巴比妥、葡萄糖、甘露醇、碳酸氫鈉、多巴胺等藥物。第二階段治療中的主要藥物為丹參，有效成分為脂溶性丹參酮類和水溶性酚酸類物質(zhì)，其治療新生兒HIE的主要機(jī)制有:改善腦血流灌注和腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制；阻滯鈣離子內(nèi)流；抗生物膜過氧化；改善血液流變性及抗血栓形成；改善微循環(huán)及有助于機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。通過上述作用可以抑制腦細(xì)胞繼發(fā)性損傷，防止HIBD進(jìn)一步加重［6］。有文獻(xiàn)［7］報(bào)道，HIE治療后，輕度基本全愈，無死亡及后遺癥；中度有25%死亡或后遺癥；重度預(yù)后極差，少有正常存活。本研究治療結(jié)果基本符合此結(jié)論。

在治療本病過程中，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)樹立信心，本著負(fù)責(zé)的態(tài)度，正確與患兒家屬交流，取得充分合作，堅(jiān)持階段序貫性治療，尤其是對(duì)重癥患兒階段達(dá)標(biāo)者，預(yù)后好，未達(dá)標(biāo)者預(yù)后差。療程結(jié)束后，NBNA＜35分者，應(yīng)繼續(xù)第二療程，重癥患兒應(yīng)延續(xù)到新生兒期后，可以最大限度地減輕后遺癥。

［1］趙時(shí)敏.新生兒缺氧缺血性腦的防治及研究方向［J］.中華兒科雜志，1997，35（2）:59.

［2］陳惠金.缺氧缺血性腦病的發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展及潛在的治療對(duì)策［J］.臨床兒科雜志，2000，18（2）:118.

［3］中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)新生兒學(xué)組.新生兒缺氧缺血性腦病診斷標(biāo)準(zhǔn)［J］.中國(guó)當(dāng)代兒科雜志，2005,7(2):97-98.

［4］鮑秀蘭.新生兒行為和 0－3歲教育［M］.北京:中國(guó)少年兒童出版社，1995:120－140.

［5］邵肖梅.新生兒缺氧缺血性腦病的發(fā)病機(jī)理及治療評(píng)價(jià)［J］.中華兒科雜志，1997，35（7）:389.

［6］“九五”攻關(guān)項(xiàng)目HIE治療協(xié)作組.新生兒缺氧缺血性腦病治療方案:試行稿［J］.中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2000，15（6）:381.

［7］蔡菊英.納絡(luò)酮治療53例新生兒缺血缺氧性腦病的臨床觀查［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2007，45（24）:9-11.