顱內(nèi)血腫術后遠隔部位遲發(fā)血腫再次手術的診治體會

胡尚偉

（南昌大學第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，南昌 330006）

顱腦外傷致急性顱內(nèi)血腫清除術后，其他部位繼發(fā)的遲發(fā)性血腫可以發(fā)生在術中或術后短期內(nèi)，對危重中的患者形成連續(xù)打擊，患者往往不得不馬上接受第二次手術，這是造成患者預后不良的重要因素。中國人民解放軍第九四醫(yī)院2008年1月至2010年12月共收治該類患者21例，將其診療體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組顱內(nèi)血腫術后遠隔部位遲發(fā)血腫再次手術21例，男15例，女6例。年齡最小15歲，最大66歲，平均37.1歲，致傷原因:交通事故11例，摔傷3例，墜落傷7例，發(fā)現(xiàn)血腫時間，最短于術中，最長術后5 d，其中術中發(fā)現(xiàn) 4例，術后24 h以內(nèi)發(fā)現(xiàn)14例，術后24 h后發(fā)現(xiàn)3例。

1.2 臨床表現(xiàn)

傷后均有不同程度的意識障礙，入院時GCS評分3～5分者8例，6～8分者10例，8分以上者3例。雙側瞳孔散大、光反應消失2例，血腫側瞳孔散大15例，其中12例在血腫清除術后散大瞳孔有明顯縮小，在遲發(fā)性血腫術前發(fā)現(xiàn)瞳孔變化者10例，均于清除血腫后縮小。術后麻醉清醒后觀察到意識變化（先好轉，后惡化）者8例。有腦脊液耳、鼻漏者8例。

1.3 術前首次CT檢查

顯示急性硬膜下血腫16例，硬膜下、腦內(nèi)均有血腫4例，硬膜外血腫1例，血腫對側有顱骨骨折19例（同側5例），其中骨折線跨靜脈竇者3例（均為遲發(fā)性硬膜外血腫），對沖傷所致血腫20例，受力點沖擊傷引起者1例，其中位于額、顳部者16例，頂枕部者5例，血腫量最大100 mL，最小30 mL。術中因腦組織明顯膨脹而行去骨瓣減壓者20例。

1.4 遲發(fā)性血腫情況

19例經(jīng)過復查頭顱CT發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫，其中4例術中發(fā)現(xiàn)（2例直接鉆孔探查發(fā)現(xiàn)，2例術中CT發(fā)現(xiàn)），均為對側硬膜外血腫，14例術后24 h內(nèi)發(fā)現(xiàn)（均行CT檢查），其中4例為同側腦內(nèi)血腫，余均為對側硬膜外血腫，3例在術后1 d以后病情加重和出現(xiàn)新的神經(jīng)系統(tǒng)體征時復查CT被發(fā)現(xiàn)。其中1例為硬膜外血腫術后發(fā)現(xiàn)同側腦內(nèi)血腫，余2例為硬膜下血腫術后發(fā)生對側硬膜外血腫。

1.5 療效診斷標準

隨訪半年后，以GOS評分評判療效。良好:V級；中殘IV級；重殘:Ⅲ級；植物生存:Ⅱ級；死亡:Ⅰ級。

1.6 結果

21例患者中術后良好和中殘11例，重殘5例，死亡5例。

2 討論

遲發(fā)性顱內(nèi)血腫是指第一次CT未發(fā)現(xiàn)血腫，但經(jīng)過一定時間后，復查頭顱CT出現(xiàn)的血腫［1］。自CT應用以來，文獻報道外傷后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫漸多，占顱腦損傷后的1.37%～10.0%，占顱內(nèi)血腫的5.7%～7.0%，病死率為 19.0～71.0%［2-3］。 在急性顱內(nèi)血腫清除后發(fā)生遲發(fā)性血腫需再次手術者則較少見，本組21例只占同期開顱血腫清除術總數(shù)的3.1%。

遲發(fā)性顱內(nèi)血腫發(fā)病機制一般認為:1）壓力填塞效應:顱腦損傷后，特別是減速性損傷，腦內(nèi)血管及橋靜脈易損傷，因血腫和腦水腫產(chǎn)生的顱內(nèi)高壓的壓迫，沖擊部位骨折板障和破損的硬腦膜動脈可暫時不出血，當骨瓣去除，硬腦膜剪開，血腫清除或使用強脫水劑后，壓力填塞效應突然減輕或消除，原已破損的血管和板障迅速出血，形成新的血腫。2）手術減壓可引起顱內(nèi)容物迅速移位，可造成硬腦膜與顱骨內(nèi)板剝離或橋靜脈撕裂，形成血腫。3）血管舒縮機制障礙:外傷直接作用于血管，使血管舒縮功能障礙引起血管壁壞死，破損和出血。4）保護性機制:低血壓或低血壓高顱壓時，常見于多發(fā)性損傷患者或術中失血過多，當有效血容量恢復，血壓上升，顱內(nèi)壓降低時，出血源開始出血，形成血腫。5）血腫形成需要一個時間過程，如果受傷至手術時間較短時，手術過程中也可形成遲發(fā)性血腫。6）血凝障礙在遲發(fā)性血腫形成中也起一定作用[4－6]。

本組資料顯示術后遲發(fā)性血腫多發(fā)生于術中或術后24 h以內(nèi)（本組85.8%），所以筆者認為術后24 h內(nèi)密切觀察病情變化極為重要。首發(fā)血腫多為對沖部位的急性硬膜下血腫，僅1例為沖擊點，為急性硬膜外血腫，這和腦外傷致傷機制密切相關，發(fā)生遲發(fā)性血腫主要為同側腦內(nèi)血腫及對側硬膜外血腫兩種，血腫即可在沖擊點，也可在對沖部位，與文獻報道[2-3]較一致。本組21例遲發(fā)性血腫均行了再次開顱血腫清除術，發(fā)現(xiàn)其中5例為同側腦內(nèi)血腫，均為腦內(nèi)血管出血，術后均再去骨瓣減壓，16例為對側硬膜外血腫，其中4例見于廣泛顱底骨折造成的動脈性出血，3例為靜脈竇破裂出血，9例為顱骨骨折后致板障、硬膜表面血管出血，除2例雙側瞳孔散大病例，均放回骨瓣。手術方式與常規(guī)手術無明顯差別。

術中、術后顱內(nèi)遲發(fā)性血腫一旦發(fā)生，病情常十分兇險，一方面患者多為急性硬膜下或并腦內(nèi)血腫開顱，原發(fā)性腦損傷嚴重，另一方面二次血腫造成繼發(fā)性損傷，死亡率及致殘率均較高，特別對高齡患者更為嚴重。早期發(fā)現(xiàn)和及時、正確處理是改善預后的關鍵。根據(jù)文獻報道及結合本組病例，有下列情況應警惕遲發(fā)性血腫發(fā)生:1）首次手術中出現(xiàn)腦膨出；2）清除顱內(nèi)血腫后病情無改善或改善達不到預期；3）術后同側散大瞳孔縮小，對側瞳孔散大；4）術后病情反復；5）一側顱內(nèi)血腫清除后，對側有骨折存在，或有腦脊液耳、鼻漏等表現(xiàn)；6）多發(fā)傷或失血過多，有低血壓史。如果術中高度懷疑有另外部位的遲發(fā)性血腫，筆者的經(jīng)驗是快速完成手術后帶氣管套管直接護送進行CT復查，診斷準確、快捷，再根據(jù)CT征象決定再手術方案，因有骨窗減壓，多沒有立即病情惡化，并不耽誤治療時機。而鉆孔探查有一定的盲目性，不能排外急性彌漫性腦腫脹，有時按原有CT提示并不能發(fā)現(xiàn)血腫，仍然需要CT檢查，反而費時、耽誤治療及影像預后。所有手術患者術后24 h內(nèi)應常規(guī)復查CT，對早期發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫有重要作用，因患者原發(fā)性腦損傷嚴重，意識障礙多明顯，加上術后麻醉影像，使觀察困難、容易疏漏，到出現(xiàn)瞳孔變化時已造成了神經(jīng)系統(tǒng)實質性損害，影像預后及生存質量。術中、術后處理需密切注意患者失血及血壓情況，患者在首次手術后，多經(jīng)過大量的脫水治療，致二次手術中對失血的耐受能力明顯下降，本組患者的第二次手術中、手術后的輸血量平均為1000 mL，并且有12例患者術后出現(xiàn)了血壓降低，經(jīng)過輸血、輸液后恢復正常。本組患者死亡及重殘率為47.7%，大大低于70%的相關報道［7］。

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［6］董萬青，劉世勤，張國慶.急性顱內(nèi)血腫清除后繼發(fā)對側遲發(fā)性血腫 30例分析［J］.中國醫(yī)師雜志，2004,6(8):1130.

［7］葉暉，陳漢平，翁睿光，等.顱腦損傷術中發(fā)生室性腦膨脹的原因分析［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2009，14（4）:223.