關(guān)節(jié)鏡下異體韌帶重建交叉韌帶的圍手術(shù)期處理

熊隆江，李思云，劉華江，黃曉蓬

（南昌市第二人民醫(yī)院骨科，南昌 330003）

交叉韌帶是膝關(guān)節(jié)屈曲及旋轉(zhuǎn)活動的主要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，其損傷后易引起膝關(guān)節(jié)失穩(wěn)及載荷傳導(dǎo)紊亂，而使膝關(guān)節(jié)功能喪失，并可繼發(fā)關(guān)節(jié)內(nèi)半月板和軟骨損傷，加速膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病早期發(fā)生。目前，治療的主要方法是關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)重建交叉韌帶。良好的圍手術(shù)期處理，可以提高患膝關(guān)節(jié)的功能，減少術(shù)后并發(fā)癥及患者的傷殘率。南昌市第二人民醫(yī)院2009－2010年共收治12例膝關(guān)節(jié)交叉韌帶斷裂患者，經(jīng)良好的圍手術(shù)期處理，取得滿意療效。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組12例，男10例，女2例，年齡19～55歲。單純前交叉韌帶斷裂9例，單純后交叉韌帶斷裂1例，前后交叉韌帶均斷裂2例。左膝韌帶損傷7例，右側(cè)5例。其中1例合并肝破裂，1例合并腦外傷，合并半月板損傷6例，單純韌帶損傷4例。受傷至入院時間13～48d，平均27d。

1.2 手術(shù)方法

以前交叉韌帶為例。患者麻醉成功后，平臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，術(shù)肢上氣囊止血帶。助手對異體韌帶進行處理，用醫(yī)用呢絨線編織縫合肌腱兩斷端后，用適當(dāng)?shù)膹埩Γs9N）對肌腱進行預(yù)牽張?zhí)幚?。術(shù)者于膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)及前外側(cè)入口進入，鏡下探查損傷部位，切除交叉韌帶殘端，清理髁間窩，并進行髁間窩成形，如合并半月板損傷，同時處理破裂的半月板。用定位器對脛骨和股骨分別進行定位。先打脛骨骨隧道，脛骨隧道定位用脛骨隧道定位器定位，一般進針點在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)1～3cm處，與脛骨成45°～50°，而出針點在前交叉韌帶脛骨止點纖維的中心，或外側(cè)半月板前角和內(nèi)側(cè)髁間棘連線的中點。導(dǎo)針出針后緊靠后交叉韌帶。股骨隧道定位在髁間凹外髁11點（右膝）或2點（左膝）處用股骨隧道定位器定位，保留股骨后壁3mm。依四股半腱肌測得的直徑選擇相應(yīng)直徑刻度鉆，先打脛骨隧道，再打股骨隧道。一般股骨隧道深度為2.5～3cm，股骨隧道還須用45mm的鉆，由關(guān)節(jié)內(nèi)沿導(dǎo)針針道鉆穿股骨外髁。測量脛骨隧道和股骨隧道的長度，根據(jù)股骨隧道的長度調(diào)整紐扣鋼板與肌腱的距離。將尾部帶孔導(dǎo)針由脛骨隧道外孔進入關(guān)節(jié)，在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下通過股骨隧道內(nèi)孔進入，并穿透股外側(cè)皮質(zhì)后穿出皮膚。將縫合板外側(cè)2個孔分別穿白色的調(diào)整線和藍色的牽引線，將兩線頭引入導(dǎo)針孔，牽引皮膚外面導(dǎo)針，當(dāng)白色的調(diào)整線和藍色的牽引線穿出皮膚后，用力提拉藍色的牽引線將鈕扣鋼板拉出股骨隧道外側(cè)口，將雙股異體韌帶帶入關(guān)節(jié)內(nèi)，進入股骨隧道。當(dāng)鋼板的一半通過股骨外側(cè)皮質(zhì)時，提拉白色的調(diào)整線。當(dāng)感覺鋼板由直變橫，拉緊雙股異體韌帶脛骨隧道外的縫線時，被牽引的半腱肌很牢靠不滑動，說明鋼板已經(jīng)牢牢橫在股骨外側(cè)皮質(zhì)上。此時在屈膝30°位牽拉脛骨側(cè)之4股牽引線，分成股后分別穿過縫合盤的2個孔，將縫合盤牢牢卡在脛骨隧道外口，反復(fù)活動膝關(guān)節(jié)后，微屈膝30°位打結(jié)固定，打第1個結(jié)后，用金屬棒頂住第1個結(jié)后再打第2個結(jié)，一般打5個結(jié)。再用鈕扣鋼板擰緊器或血管鉗旋轉(zhuǎn)鈕扣，進一步拉緊重建的韌帶，最后用擠壓螺釘加固紐扣鋼板。術(shù)畢活動膝關(guān)節(jié)，檢查前抽屜試驗。

2 結(jié)果

12例膝關(guān)節(jié)交叉韌帶患者均得到隨訪，隨訪時間為6個月至2年，平均隨訪時間為15個月。患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)癥狀均消失，關(guān)節(jié)前后方向穩(wěn)定性恢復(fù)，術(shù)后膝關(guān)節(jié)Lachman試驗及前（或后）抽屜試驗均為陰性，膝關(guān)節(jié)Lysholm功能［1］評分術(shù)前平均53分，術(shù)后8周平均89分，優(yōu)10例，良2例，術(shù)后無切口感染和免疫排斥反應(yīng)。

3 討論

膝關(guān)節(jié)交叉韌帶斷裂后，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，目前治療主要是在關(guān)節(jié)鏡下行韌帶重建，以恢復(fù)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，為獲得良好的手術(shù)效果，除手術(shù)操作必須正確外，手術(shù)前、中、后3個階段都應(yīng)該有完善的處理，完善的圍手術(shù)期處理較單純的手術(shù)技巧更為重要。

3.1 術(shù)前準備

1）因手術(shù)時間較長，術(shù)前留置導(dǎo)尿；2）手術(shù)時間較長，且為關(guān)節(jié)內(nèi)手術(shù)，應(yīng)用一組廣譜抗生素，預(yù)防感染；3）術(shù)前1d進行術(shù)區(qū)的皮膚護理，祛除污垢，碘酒、酒精消毒術(shù)區(qū)，無菌紗布包扎，待手術(shù)消毒時祛除；4）如果術(shù)前患肢已行石膏固定，可矚患者術(shù)前祛除石膏，加強患肢功能鍛煉；5）合并其他疾病者，待病情平穩(wěn)后再行手術(shù)。

3.2 術(shù)中處理

1）在消毒皮膚時，應(yīng)注意勿使消毒液流入氣囊邊緣之下，以免消毒液聚集而引起皮膚化學(xué)性灼傷；2）異體韌帶在重建前，用抗生素溶液浸泡30min，一方面可減少術(shù)后感染的機會，另一方面，浸泡后便于編織；3）異體韌帶須充分牽張，在植入關(guān)節(jié)內(nèi)前用生理鹽水充分沖洗；4）應(yīng)低位放置傷口引流管進行充分引流，是防止傷口感染的一個重要措施。

3.3 術(shù)后處理

1）術(shù)后使用抗生素3～5d，術(shù)后第2天拔除引流管，如引流量較多，可延遲拔引流管。2）術(shù)后石膏固定患膝于伸直位4周。3）術(shù)后第1天，矚患者進行功能鍛煉，踝部練習(xí)：開始每次做30～50次，每天2～3次，以后逐漸加量，要求患者最大限度地有節(jié)奏地背伸和跖屈踝關(guān)節(jié)，使下肢各肌尤其是脛前肌、腓腸肌作靜態(tài)的舒縮鍛煉，以促進血液循環(huán)，可減輕肢體水腫。股四頭肌鍛煉：收縮股四頭肌，持續(xù)5s后放松1次，每日鍛煉300次，分3次做完，以后逐漸加量。4）術(shù)后4周，拆除石膏，改用可調(diào)式支具，關(guān)節(jié)支具起穩(wěn)定和保護膝關(guān)節(jié)的作用，可以隨意控制膝關(guān)節(jié)的活動范圍，有利于早期功能鍛煉，根據(jù)患者具體情況，每周增加膝關(guān)節(jié)活動度15°，同時行股四頭肌、二頭肌和半膜肌鍛煉，術(shù)后4周負荷25%體質(zhì)量，術(shù)后5周負荷50%體質(zhì)量，術(shù)后6～7周負荷75%體質(zhì)量，術(shù)后8周完全負重，術(shù)后12周后可逐漸恢復(fù)日?；顒印Ｓ捎谥亟g帶的再血管化需要23～30周才能達高峰［2］，因此術(shù)后半年內(nèi)應(yīng)避免劇烈運動，1年后韌帶重塑形后再恢復(fù)對抗性訓(xùn)練。

［1］ Lysholm J，Gillquist J.Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale［J］.Am J Sports Med，1982，10（3）：150－154.

［2］ Jackson D W，Corsetti J，Simon T M.Biologic incorporation of allograft anterior cruciate ligament replacements［J］.Clin Orthop，1996，324：126－133.