預(yù)見性護(hù)理措施對腦卒中患者發(fā)生肺部感染的影響

賀月琴

肺部感染是腦卒中患者的常見合并癥。據(jù)統(tǒng)計，腦卒中患者肺部感染率達(dá)40% ～60%［1］，從而加重病情，影響康復(fù)，甚至危及生命。本研究回顧2007年1月—2010年12月我院神經(jīng)內(nèi)科收治的腦卒中患者發(fā)生肺部感染的資料，評價所采用的護(hù)理防治策略的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年1月—2008年12月我院神經(jīng)內(nèi)科共收治腦卒中患者422例，發(fā)生肺部感染162例，其中腦梗死120例，腦出血30例，混合性腦卒中12例。2009年1月—2010年12月采用預(yù)見性護(hù)理措施之后收治的497例腦卒中患者中，發(fā)生肺部感染59例，其中腦梗死34例，腦出血12例，混合性腦卒中3例。兩組患者年齡、性別、職業(yè)、合并基礎(chǔ)疾病等方面具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有腦卒中病例均經(jīng)臨床和顱腦CT檢查證實，符合全國腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)。肺部感染診斷依據(jù)，發(fā)病前無肺部感染表現(xiàn)，發(fā)病后出現(xiàn)以下5項中至少3項:(1)咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀;(2)雙肺有干、濕啰音和 (或)其他不同程度的肺實變體征; (3)體溫≥38.5℃，血WBC≥10.0×109/L;(4)X線片炎性改變; (5)痰培養(yǎng)獲得致病菌。

1.3 護(hù)理方法 對照組給予常規(guī)護(hù)理，觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采用預(yù)見性護(hù)理。

1.3.1 明確護(hù)理責(zé)任，制定護(hù)理計劃 科室明確護(hù)士收治患者的責(zé)任，主管護(hù)士對自己的責(zé)任患者健康狀況和病情有深入的了解后，根據(jù)收集到的每位患者的信息，查詢相關(guān)資料，借鑒以往案例的經(jīng)驗和教訓(xùn)，制定出適宜的護(hù)理方案，并且與各班護(hù)士、家屬、患者進(jìn)行溝通，共同完成。

1.3.2 基礎(chǔ)護(hù)理 患者取床頭抬高30°～45°(床尾也微抬高)的側(cè)臥位或半側(cè)臥位，增加通氣和減少嘔吐及誤吸。備吸引器于床旁，及時消除氣道的嘔吐物及分泌物以減少誤吸，并注意保暖。保持室內(nèi)空氣清新，定時通風(fēng)，必要時使用空氣消毒機(jī)，凈化病室空氣2次/d，減少呼吸道感染的機(jī)會。對能自理的患者，應(yīng)隨時協(xié)助其漱口、濕潤口腔;對不能自理者做好口腔護(hù)理2次/d，以消除病原菌在口咽部的定植。用棉拭子檢查患者咽部、口腔有無潰瘍、霉菌感染等，并及時對癥處理，警惕口腔分泌物增多引發(fā)吸入性肺炎。

1.3.3 呼吸道管理 密切觀察患者呼吸道情況，保持呼吸道通暢，定時翻身拍背，變換體位，促進(jìn)排痰。清醒患者應(yīng)鼓勵咳嗽及深呼吸。痰液較多，病情允許時可配合體位引流，必要時及時行氣管切開。濕化呼吸道，防痰栓形成。痰液黏稠不易咳出或吸出給予霧化，吸入0.9%氯化鈉溶液20ml+沐舒坦30ml，15～20min/次。吸痰時選擇適宜的吸痰管，操作規(guī)范，應(yīng)盡可能操作規(guī)范，以減少呼吸道的損傷。

1.3.4 飲食護(hù)理 改善營養(yǎng)狀況，保證每日入水量，密切觀察患者吞咽及進(jìn)食情況，對吞咽困難者盡早鼻飼。胃部殘余容量4h若超過200ml會增加嘔吐及誤吸的風(fēng)險［2］，建議采用滴注泵進(jìn)行連續(xù)性小容量喂飼，避免任何時候胃部的容量太大［2］，所產(chǎn)生嘔吐和誤吸。

1.3.5 避免醫(yī)源性感染 嚴(yán)格氧氣濕化瓶的消毒制度，輸氧管及吸氧塞專人專用，每日更換，對超聲霧化器等各種置管均應(yīng)進(jìn)行消毒管理。各種物體表面用含氯消毒液擦拭消毒，嚴(yán)格限制人員的出入，防止交叉感染。保持手部衛(wèi)生是最基本及有效減低交叉感染的措施［2］。無論洗手或擦手，應(yīng)在以下5中情況下進(jìn)行:接觸患者前;接觸患者后;接觸患者的物品后;為患者進(jìn)行有創(chuàng)操作前;接觸患者的血液或體液后。

1.3.6 病情觀察 觀察患者意識、面色、體溫、呼吸、脈搏等生命體征變化。監(jiān)測血氧飽和度，高熱時給予物理或藥物降溫。當(dāng)SaO2＜90%，伴吸氣性呼吸困難時，應(yīng)考慮患者是否有痰液阻塞，及時給予吸痰同時觀察痰液量、性質(zhì)，經(jīng)常進(jìn)行肺部聽診，盡早發(fā)現(xiàn)肺部感染征象。盡早適時地給予患者適當(dāng)?shù)目股?，而使用抗生素時，要防止耐藥性出現(xiàn)。預(yù)防措施可包括，限制抗生素使用在8d內(nèi)，以及適時地變換使用其他種類的抗生素［2］。

2 結(jié)果

采用常規(guī)的護(hù)理措施時，對照組肺部感染的發(fā)生率是38.39%(162/422);采用預(yù)見性的護(hù)理措施后，觀察組肺部感染的發(fā)生率是11.87%(59/497)。

3 討論

3.1 重視腦卒中患者肺部感染的原因認(rèn)識 腦卒中時直接或間接地影響下丘腦功能，使內(nèi)臟自主神經(jīng)功能紊亂導(dǎo)致肺動脈高壓，肺毛細(xì)血管受損，血漿滲入肺間質(zhì)，影響氣體交換，引起肺水腫與呼吸衰竭，導(dǎo)致全身缺血，從而加重腦水腫、腦淤血，其惡性循環(huán)是形成腦卒中早期發(fā)生肺部感染的因素。大量的臨床實踐證明:年齡、吸煙、住院時間、意識障礙、球麻痹、鼻飼、機(jī)械通氣、基礎(chǔ)疾病等與腦卒中患者并發(fā)肺部感染有著密切關(guān)系。腦卒中患者大多數(shù)為老年人，他們都有著不同程度肺功能低下，發(fā)病時機(jī)體防御功能低下，是肺部感染的高危人群。另外腦卒中患者中有相當(dāng)一部分存在不同程度的吞咽困難、意識障礙、咳嗽反射遲鈍，口咽部及氣管的分泌物或吸入物不易充分排除，引起吸入性肺炎。較長時間臥床，可引起氣管內(nèi)分泌物向低位積聚，形成墜積性肺炎。機(jī)械通氣引起的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。此外濫用抗生素引起的細(xì)菌耐藥，濫用腎上腺皮質(zhì)激素引起的二重感染，以及長時間住院引起的交叉感染，這些都為并發(fā)肺部感染增加了機(jī)會。當(dāng)肺部感染發(fā)生后，患者的病死率大大增加［3］。因此，重視腦卒中患者并發(fā)肺部感染的危險性認(rèn)識，采取積極有效的防治措施，對提高腦卒中患者的生存有著十分重要的意義。

3.2 腦卒中患者肺部感染的護(hù)理體會 腦卒中患者肺部感染的護(hù)理關(guān)鍵在于預(yù)防，預(yù)見性護(hù)理正是以預(yù)防為主導(dǎo)思想實施的一種護(hù)理模式。通過護(hù)理實踐發(fā)現(xiàn)，預(yù)見性護(hù)理能使我們對腦卒中患者并發(fā)肺部感染的高危因素有更深刻的認(rèn)識，為采取更為積極的有效護(hù)理措施提供了可靠依據(jù)，從而使肺部感染的發(fā)生率從38.39%下降到11.87%，治療效果也有一定程度的改善。同時可加強(qiáng)對患者及家屬的健康教育，提高他們對并發(fā)肺部感染風(fēng)險的認(rèn)識和理解，積極配合，進(jìn)一步做好防范和治療工作。

預(yù)見性護(hù)理使護(hù)理工作由被動變主動，護(hù)理人員對患者的病情的觀察和護(hù)理更全面，更細(xì)微，針對性更強(qiáng);制定護(hù)理的計劃目標(biāo)明確，實施起來思路較清晰，效果也明顯，值得推廣和實施。

1 龐翠華，林小卜，田 徑.急性腦卒中合并肺部感染的護(hù)理干預(yù)［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2009，38(1):108－110.

2 陳永強(qiáng).呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎與呼吸機(jī)集束干預(yù)策略 ［J］.中華護(hù)理雜志，2010，45(3):197－200.

3 張淑琴.腦卒中患者醫(yī)院肺部感染危險因素分析［J］.中國感染控制雜志，2007，6(6):393－394.