131I治療甲狀腺功能亢進癥后肝功能損害加重1例報告

高海波，胡建康，蘇曉清

（萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院甲狀腺科，江西 萍鄉(xiāng) 337000）

在甲狀腺功能亢進癥（簡稱甲亢）的治療中，對服用他巴唑或者丙硫氧嘧啶出現(xiàn)肝損害而無法繼續(xù)服藥的患者，通常會選擇131I治療。一般認為131I較為安全，對肝功能不會產(chǎn)生較大的影響。萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院2011年5月收治1例131I治療甲亢后肝損害加重患者。報告如下。

1 病例資料

患者，男，42 歲，13 年前因“怕熱、多汗、心慌、手抖”在本院診斷為“甲亢”。一直給予他巴唑(10 mg，3次·d－1)口服。服藥后患者未再監(jiān)測甲狀腺功能，于2011年4月29日因藥物性甲狀腺功能減退在本院住院治療?，F(xiàn)無明顯胸悶、氣急。今停用他巴唑1個月入院擬行131I治療。既往史及個人史無特殊，無煙酒嗜好。體檢:輕度突眼，鞏膜輕度黃染。雙側(cè)甲狀腺Ⅲ度腫大，質(zhì)軟，無結節(jié)，無壓痛，可觸及明顯震顫及血管雜音。心臟呈快速房顫及全心擴大表現(xiàn)，心功能Ⅰ級。雙下肢無水腫。輔助檢查:1）腹部超聲:膽囊大小正常，囊壁毛糙、增厚，囊腔內(nèi)未見異常結構回聲，肝結構回聲均未見異常；2）心臟超聲:左室射血分數(shù)60%，全心擴大；3）甲狀腺功能:FT3>65 pmol·L－1,FT4>100 pmol·L－1，TSH<0.005 U·mL－1，TR-Ab 34.63 U·L－1，TPO-Ab 正常；4）肝功能:谷丙轉(zhuǎn)氨酶 62 U·L－1， 谷草轉(zhuǎn)氨酶 46 U·L－1， 總膽紅素71.2 μmol·L－1，直接膽紅素 24.6 μmol·L－1，間接膽紅素 46.6 μmol·L－1；5）血常規(guī):白細胞 3.5×109L－1，中心粒細胞計數(shù) 0.9×109L－1，乙肝三對、甲肝、戊肝、丙肝抗體均為陰性。入院后給予控制心室率、護肝、降酶、升白細胞等治療。3 d后給予131I 13.0 mCi，于放射隔離病房觀察3 d后無特殊不適，于2011年5月28日出院。出院后患者繼續(xù)服用熊去氧膽酸、甘草酸二胺腸溶膠囊、心得安、腸溶阿司匹林。1周后患者未遵醫(yī)囑復查，2周后患者來院復查，無不適，查體見鞏膜黃染加重、小便黃染，否認攝入特殊藥物及食物。6月13日查肝功能:谷丙轉(zhuǎn)氨酶30 U·L－1，谷草轉(zhuǎn)氨酶 33 U·L－1，總膽紅素 161 μmol·L－1，直接膽紅素 116.2 μmol·L－1，間接膽紅素 45.7 μmol·L－1。血常規(guī):白細胞 3.3×109L－1，中性粒細胞計數(shù) 1.0×109L－1。強烈要求患者住院治療，患者堅決拒絕，回家后繼續(xù)服用上述藥物。6月20日，患者黃疸進一步加重，查肝功能:谷丙轉(zhuǎn)氨酶 33 U·L－1，谷草轉(zhuǎn)氨酶 30 U·L－1，總膽紅素 498 μmol·L－1，直接膽紅素 237.2 μmol·L－1，間 接 膽 紅 素 260.7 μmol·L－1。 甲 狀 腺 功 能 :FT349.21 pmol·L－1,FT4>120 pmol·L－1,TSH<0.01 U·mL－1,收住院立即給予人工肝治療。6月21日查肝功能:谷丙轉(zhuǎn)氨酶 28 U·L－1，谷草轉(zhuǎn)氨酶 30 U·L－1，總膽紅素216 μmol·L－1，直接膽紅素137.2 μmol·L－1，間接膽紅素 78.8 μmol·L－1。 甲狀腺功能:FT312.21 pmol·L－1,FT433.61 pmol·L－1,TSH<0.01 U·mL－1,6 月 28 日復查肝功能:谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶仍正常，總膽紅素 186.35 μmol·L－1，直接膽紅素 101.58 μmol·L－1，間接膽紅素84.77 μmol·L－1。甲狀腺功能:FT39.21 pmol·L－1，F(xiàn)T424.24 pmol·L－1,TSH<0.01 U·mL－1?；颊叱鲈骸３鲈汉罄^續(xù)上述護肝降酶治療。7月28日復查肝功能、甲狀腺功能基本正常。

2 討論

甲亢患者常合并肝臟損害，其發(fā)生率可達70.99%［1］，其中多半單獨由甲亢引起。其中超過生理劑量的甲狀腺激素對肝臟有一定的毒性，同時甲亢高代謝狀態(tài)也導致肝細胞相對缺血缺氧[2]。臨床上，甲亢合并輕中度肝功能損害較為常見，盡早控制甲亢是治療的關鍵，且一般預后較好。甲亢未治愈或復發(fā)是肝炎加重的重要誘因，可發(fā)展至重型肝炎，嚴重者晚期常并發(fā)肝性腦病、肝性腎病等多器官功能衰竭，病死率高。甲亢相關性肝病，尤其是中重度肝病，首選131I治療。131I治療與抗甲狀腺藥物比較，甲亢癥狀緩解更快，總治療費用更低，治愈率更高，且避免了肝損傷的加重[3]。本例根據(jù)肝臟及心臟超聲不考慮心力衰竭所致瘀血性肝損害，考慮131I治療后出現(xiàn)肝損害加重原因為:131I導致甲狀腺細胞凋亡后儲存在甲狀腺內(nèi)的激素大量入血，進一步加重甲亢癥狀及肝損害。治療上如給予常規(guī)保肝藥物效果不明顯，也可謹慎選用抗甲狀腺藥物抑制甲狀腺激素合成，控制高代謝癥狀，但同時應注意抗甲狀腺藥物本身對肝臟的毒性作用。

人工肝是一種肝臟的體外替代療法，近15年來人工肝技術發(fā)展迅速，治療重型肝炎取得顯著成效［4］。本病例觀察到人工肝治療后肝功能各項指標和甲狀腺激素水平均明顯下降，且FT3、FT4幾乎降到正常值，提示人工肝可同時清除血中過量的甲狀腺激素等甲亢的致病因子，調(diào)節(jié)甲狀腺激素水平，提高了患者搶救成功率。

［1］田竹芳，施秉銀，趙新，等.Graves病患者甲亢性肝損害及其相關因素分析［J］.西安交通大學學報:醫(yī)學版，2010，31（2）:205-207.

［2］韓書宏，楊偉雄.甲狀腺功能亢進性肝損害71例臨床分析［J］.實用醫(yī)學雜志，2007，23（13）:2060-2062.

［3］Zuberi L M，Awan S，Islam N，et al.Does choice of therapy save costs and improve outcomes in hyperthyroid pa tients［J］.J Pak Med Assoc，2008，58:309.

［4］鄒桂舟，蘇菲，魏少峰，等.重癥肝炎血漿置換治療前后生化指標的變化［J］.安徽醫(yī)科大學學報，2008，43（4）:439-441.