肝癌局部消融治療規(guī)范的專家共識

中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會、中國抗癌協(xié)會臨床腫瘤學(xué)協(xié)作專業(yè)委員會、中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會肝癌學(xué)組

局部消融治療是借助影像技術(shù)的引導(dǎo)對腫瘤靶向定位，用物理或化學(xué)的方法殺死腫瘤組織；影像引導(dǎo)技術(shù)包括超聲、CT和MRI；治療途徑有經(jīng)皮、經(jīng)腹腔鏡手術(shù)和經(jīng)開腹手術(shù)三種。局部消融治療的特點一是直接作用于腫瘤，具有高效快速的優(yōu)勢；二是治療范圍局限于腫瘤及其周圍組織，對機體影響小，可以反復(fù)應(yīng)用。局部消融治療在過去的20年左右發(fā)展迅猛，已經(jīng)成為繼手術(shù)切除、介入治療后的第三大肝癌治療手段，而且由于其療效確切，特別是在小肝癌的治療方面，射頻消融療效與手術(shù)切除相近，因此被認為是小肝癌的根治性治療手段之一。

為了推動肝癌局部消融治療的規(guī)范化，中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會（CSLC）、中國抗癌協(xié)會臨床腫瘤學(xué)協(xié)作專業(yè)委員會（CSCO）和中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會肝癌學(xué)組共同發(fā)起，組織外科、腫瘤、超聲、介入等多個學(xué)科的專家參與，起草制訂了本《肝癌局部消融治療規(guī)范》，供參考、討論。

一、治療原理及分類

局部消融治療按其原理可以分為化學(xué)消融治療和物理消融治療?；瘜W(xué)消融是指用化學(xué)的方法（即往病灶內(nèi)注入化學(xué)物質(zhì)如無水酒精、乙酸等）使局部組織細胞脫水、壞死、崩解，從而達到滅活腫瘤病灶的目的，目前應(yīng)用于肝癌治療的主要有瘤內(nèi)無水酒精注射（Percutaneous Ethanol Injection，PEI）、瘤內(nèi)無水乙酸注射（Percutaneous Acetic Acid Injection，PAI）等。物理消融則是通過加熱局部組織或冷凍局部組織滅活腫瘤病灶的治療方法，主要有射頻消融術(shù)（Radiofrequency Ablation，RFA）、微波固化術(shù)（Microwave Coagulation Therapy，MCT）、冷凍治療（Cryoablation）、聚焦超聲消融（High Intensive focused Ultrasound，HIFU）、激光消融治療等。

本規(guī)范以下部分以射頻消融術(shù)為代表，適合于微波固化術(shù)，并可供其它局部消融治療方法參考。

二、治療原則

1、射頻治療前須充分評估患者病情及腫瘤生物學(xué)行為（預(yù)測可行性及效果，確定治療及聯(lián)合治療措施、步驟）；

2、治療前充分影像學(xué)評估，根據(jù)腫瘤浸潤范圍、位置等制定治療方案、策略，保證足夠的安全范圍，盡可能獲得一次性、適形的完全消融治療；

3、選擇適合的影像引導(dǎo)路徑，并監(jiān)控治療過程；

4、適宜的綜合治療方案及科學(xué)合理的隨訪計劃。

三、適應(yīng)癥和禁忌癥

（一）適應(yīng)癥：

1、單發(fā)腫瘤，最大直徑≤5cm；或者腫瘤數(shù)目≤3個，最大直徑≤3cm；

2、沒有脈管癌栓、鄰近器官侵犯；

3、肝功能分級Child-pugh A或B，或經(jīng)內(nèi)科治療達到該標準；

4、不能手術(shù)切除的直徑＞5cm的單發(fā)腫瘤或最大直徑＞3cm的多發(fā)腫瘤，局部消融可作為姑息性治療或聯(lián)合治療的一部分；

（二）禁忌癥：

1、腫瘤巨大，或者彌漫型肝癌；

2、伴有脈管癌栓或者鄰近器官侵犯；

3、肝功能Child-pugh C，經(jīng)護肝治療無法改善者；

4、治療前1月內(nèi)有食管（胃底）靜脈曲張破裂出血；

5、不可糾正的凝血功能障礙及嚴重血象異常,有嚴重出血傾向者；

6、頑固性大量腹水，惡液質(zhì)；

7、活動性感染尤其是膽道系統(tǒng)炎癥等；

8、嚴重的肝腎心肺腦等主要臟器功能衰竭；

9、意識障礙或不能配合治療的患者；

第一肝門區(qū)腫瘤為相對禁忌證；腫瘤緊貼膽囊、胃腸、膈肌或突出于肝包膜為經(jīng)皮穿刺路徑的相對禁忌證；伴有肝外轉(zhuǎn)移的病灶不應(yīng)視為禁忌，仍然可以采用局部消融治療控制肝內(nèi)病灶情況。

四、術(shù)前準備

1、治療前完善檢查：血常規(guī)、生化常規(guī)、凝血功能、腫瘤標志物、心電圖、胸片、超聲檢查，必要時進行心肺功能檢查；

2、超聲（有條件者盡量選擇超聲造影檢查）、肝三期CT/MRI等評價腫瘤情況，選擇合理的引導(dǎo)方式和消融治療儀器。

3、明確診斷，必要時行穿刺活檢（診斷標準參照中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會2001年制定的診斷標準）；

4、手術(shù)區(qū)和穿刺部位備皮；

5、消融儀器的準備：治療前先檢查消融治療儀器是否處于工作狀態(tài)、能否正常工作、電極或線路是否準備好等；

6、簽署手術(shù)知情同意書：手術(shù)治療前每位患者簽署知情同意書，告知手術(shù)過程、風(fēng)險及預(yù)后可能，充分知情同意。

五、治療程序

肝癌局部消融治療可以經(jīng)皮、經(jīng)腹腔鏡或開腹術(shù)中進行。

1、經(jīng)皮肝癌局部消融治療（超聲或CT引導(dǎo)）：

（1）術(shù)前禁食8小時，詳細超聲檢查（或閱讀CT片），明確肝臟病灶情況，制定合理的進針路徑和布針方案。

（2）麻醉方案應(yīng)視情況選擇穿刺點局部麻醉、靜脈鎮(zhèn)痛、靜脈麻醉、硬膜外麻醉和氣管麻醉等鎮(zhèn)痛麻醉方式。

（3）手術(shù)區(qū)域常規(guī)消毒、鋪巾。

（4）再次全面超聲或CT掃描，確定進針點、進針角度和布針和布針方案。盡量選擇先經(jīng)過部分正常肝臟，再進入腫瘤。

（5）盡量選擇肋間進針，超聲/CT引導(dǎo)下，盡量選擇先經(jīng)過部分正常肝臟，再進入腫瘤。穿刺應(yīng)準確定位，避免反復(fù)多次穿刺，導(dǎo)致腫瘤種植、損傷鄰近組織或腫瘤破裂出血等；如果進針過深，不應(yīng)直接將電極針退回，而是應(yīng)該在原位消融后，再退針重新定位，避免腫瘤種植；一般情況下，應(yīng)先消融較深部位腫瘤，再消融較淺部位腫瘤。

（6）參照各消融治療儀的說明，進行消融治療，逐點進行。為確保消融治療的效果，消融范圍應(yīng)該力求達到0.5cm的安全邊界，一針多點的重疊消融方式可以保證消融范圍和減少漏空的發(fā)生；消融完成后，爭取在撥針時進行針道消融，防止術(shù)后出血和腫瘤沿針道種植。

（7）治療結(jié)束前再次超聲/CT全面掃描肝臟，確定消融范圍已經(jīng)完全覆蓋腫瘤，力求有0.5～1.0cm的安全消融邊界，排除腫瘤破裂、出血、（血）氣胸等并發(fā)癥可能。

2、經(jīng)腹腔鏡局部消融治療（適用于腫瘤位于肝包膜下，或者鄰近膽囊、胃腸等，或者超聲/CT顯示不清或難于經(jīng)皮穿刺者）：常規(guī)腹腔鏡操作，必要時游離肝周韌帶及組織，暴露肝臟及腫瘤；必要時，應(yīng)用腹腔鏡超聲掃描確定腫瘤數(shù)目及部位；分離并隔離保護周圍正常組織器官；將射頻針經(jīng)皮穿刺入腹，并在腹腔鏡直視下或者腹腔鏡超聲引導(dǎo)下將電極針插入腫瘤內(nèi)，按預(yù)定方案布針，消融治療；消融過程中可（應(yīng)用止血鉗等器械）間斷、多次阻斷入肝臟血流，以提高消融效率，增加消融范圍；消融完成后仔細檢查，確定無活動性出血及鄰近器官損傷。

開腹局部消融治療（適用于上述2種方法難于實行，或者手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)腫瘤無法切除者）：常規(guī)開腹；游離肝周韌帶，暴露腫瘤；保護周圍正常組織器官；術(shù)中超聲引導(dǎo)下將電極針插入腫瘤內(nèi)，按預(yù)定方案布針，消融治療；消融過程中可間斷、多次阻斷入肝臟血流，以提高消融效率，增加消融范圍；消融完成后仔細檢查，確定無活動性出血及鄰近器官損傷；關(guān)腹。

3、術(shù)后常規(guī)禁食、監(jiān)測生命體征4小時，臥床6小時以上，注意監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能等。并給予護肝、預(yù)防感染、鎮(zhèn)痛、止血等治療，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生；發(fā)生并發(fā)癥應(yīng)積極處理。

六、并發(fā)癥的預(yù)防和處理

并發(fā)癥的分類及分級：可以分為輕度并發(fā)癥和重度并發(fā)癥。

輕度并發(fā)癥（minor complication）：

A級：無需治療，無不良后果；

B級：需少許治療，無不良后果，包括僅需一夜的觀察。

重度并發(fā)癥（major complication）：

C級：需要治療、住院時間延長＜48小時；

D級：需要大量治療、增加了醫(yī)護級別、住院時間延長＞48小時；

E級：導(dǎo)致了長久的后遺癥；

F級：死亡。

據(jù)文獻報道，射頻消融具有很高的安全性。文獻報道：死亡率為0～1%，并發(fā)癥發(fā)生率為0～12%。輕微并發(fā)癥發(fā)生率約為4.7%，主要有發(fā)熱、疼痛、皮膚淺Ⅱ燒傷、少量胸腔積液、少量氣胸等；嚴重并發(fā)癥發(fā)生率約為2.2%，主要有感染、消化道出血、腹腔內(nèi)出血、腫瘤種植、肝功能衰竭、腸穿孔等。充分術(shù)前準備、嚴格操作規(guī)范、準確定位和減少消融次數(shù)是減少并發(fā)癥發(fā)生率的重要方法。

1.消融后綜合征：主要表現(xiàn)為發(fā)熱、疼痛等，少見的有血尿、寒戰(zhàn)等，具體原因不明。處理主要是術(shù)后加強監(jiān)護，輸液，止痛，對癥處理，定期檢測肝腎功能。

2.感染：主要有肝膿腫、穿刺點感染等。預(yù)防：嚴格無菌操作，術(shù)后可應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

3.消化道出血：主要原因是食道下段靜脈曲張出血或者應(yīng)激性潰瘍出血。預(yù)防和治療：伴有嚴重門脈高壓的患者，術(shù)前先行處理門脈高壓；術(shù)后常規(guī)使用制酸劑，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血。出血后治療：檢測生命體征，禁食，積極擴容、輸液、止血、輸血、制酸、升壓等，必要時內(nèi)鏡下止血。

4.腹腔內(nèi)出血：臨床表現(xiàn)取決于出血量。少量出血無明顯癥狀。出血量大時，常有腹脹、腹痛，嚴重時有冷汗，血壓下降及休克癥狀。原因主要是腫瘤較為表淺，穿刺后腫瘤破裂；或者患者凝血功能差，肝臟穿刺點出血。預(yù)防：嚴格掌握適應(yīng)癥，對于肝硬化凝血功能差的患者，糾正后再治療；對于表淺病灶，最好采用腹腔鏡下或者開腹直視下進行，經(jīng)皮射頻治療時，盡量減少穿刺次數(shù)，針道消融，消融結(jié)束后應(yīng)再次超聲或者CT掃描，排除有無腫瘤破裂、出血等表現(xiàn)。治療：檢測生命體征，積極擴容、輸液、止血、輸血、升壓等，必要時手術(shù)探查止血。

5.腫瘤種植：主要為反復(fù)多次穿刺造成。預(yù)防：穿刺應(yīng)準確定位，避免反復(fù)多次穿刺；如果進針過深，不應(yīng)直接將電極針退回，而是應(yīng)該在原位消融后，再退針重新定位。

6.肝功能衰竭：主要原因是治療前肝硬化程度重，肝功能差；或者發(fā)生嚴重并發(fā)癥（如感染、出血等）。預(yù)防和治療：嚴格掌握適應(yīng)癥，肝功能Child-Pugh C級、大量腹水、嚴重黃疸等病例均為禁忌癥；術(shù)后注意預(yù)防其他并發(fā)癥的發(fā)生，預(yù)防感染，積極護肝治療。

7.鄰近臟器損傷：腫瘤鄰近膽囊、胃腸、膽管、膈肌等或位于第一肝門區(qū)、肝包膜下等部位時，進行經(jīng)皮穿刺路徑下消融治療容易熱損傷鄰近臟器或脈管。對于這些部位的腫瘤，應(yīng)該盡可能采用腹腔鏡下或者開腹手術(shù)直視下射頻消融治療，對鄰近的臟器進行隔離保護。

七、療效評價及隨訪

治療后一月復(fù)查肝三期CT/MRI，或者超聲造影，以評價消融療效：

1、完全消融（Complete Response，CR）：肝臟三期CT/MR或者超聲造影隨訪，腫瘤所在區(qū)域為低密度（超聲表現(xiàn)為高回聲），動脈期未見強化；

2.不完全消融（Incomplete Response，ICR）：肝臟三期CT/MR或者超聲造影隨訪，腫瘤病灶內(nèi)局部動脈期有強化，提示有腫瘤殘留；

對治療后有腫瘤殘留者，可以進行再次消融治療，若兩次消融后仍有腫瘤殘留，則確定為消融治療失敗，應(yīng)該選用其他的治療手段。

八、隨訪

術(shù)后前2個月每月復(fù)查肝三期CT/MRI，或者超聲造影，以及肝功能、腫瘤標記物等，觀察病灶壞死情況和腫瘤標記物的變化。之后每2～3個月復(fù)查腫瘤標記物，超聲造影，或者肝三期CT/MRI（超聲造影和CT/MRI相間隔）。兩年后每3～6個月復(fù)查腫瘤標記物，彩超造影，或者肝三期CT/MRI（超聲造影和CT/MRI相間隔）。根據(jù)隨訪結(jié)果判斷腫瘤復(fù)發(fā)和進展情況如下：

1、局部腫瘤進展（local tumor progression）：腫瘤完全消融后，在消融灶的邊緣出現(xiàn)新的病灶，新病灶與消融灶相連；

2、新病灶（new lesion）：肝內(nèi)其他部位新發(fā)生的病灶；

3、遠處轉(zhuǎn)移（distant recurrence）：出現(xiàn)肝外的轉(zhuǎn)移灶。

九、其他

1、高風(fēng)險部位腫瘤的射頻消融

腫瘤鄰近膽囊、胃腸、膽管、膈肌等或位于第一肝門區(qū)、肝包膜下等部位，均為危險部位。這些部位的腫瘤進行射頻消融治療存在熱損傷鄰近臟器或脈管、腫瘤破裂、出血等風(fēng)險，因此要特別小心。

對于高風(fēng)險部位的腫瘤，應(yīng)該盡可能采用腹腔鏡下或者開腹手術(shù)直視下進行消融治療，以便對鄰近的臟器進行隔離保護。也有報道在人工胸水、人工腹水、或者特殊的手法（如提拉法）下行射頻消融治療的報道。

盡管如此，文獻報道危險部位的腫瘤射頻消融治療的療效與其他部位的腫瘤治療效果沒有明顯的差異。

2、大肝癌的射頻消融

目前應(yīng)用的射頻消融治療儀一次消融能夠達到的消融范圍一般為3.0～5.0cm，所以對于＞5.0cm的腫瘤，單點射頻治療較難達到完全消融。文獻報道采用多面體幾何模型多針多點治療大肝癌的布針方案，進行反復(fù)多次的消融，可以使消融范圍達到7.0cm以上。

3、射頻聯(lián)合其他治療方法

據(jù)文獻報道，射頻消融聯(lián)合肝動脈栓塞化療（TACE）、瘤內(nèi)無水酒精注射（PEI）等，可以提高療效；特別是對于腫瘤大于3cm或者多個腫瘤，聯(lián)合治療是最合理的選擇。對于射頻消融治療失敗者，應(yīng)選擇其它治療方式，如手術(shù)切除、肝動脈栓塞化療、分子靶向藥物如索拉非尼等；伴發(fā)遠處轉(zhuǎn)移者，應(yīng)考慮聯(lián)合應(yīng)用有效的全身性藥物治療。

參與制定專家：吳孟超、湯釗猷、葉勝龍、樊嘉、秦叔逵、楊甲梅、陳敏山、陳敏華、呂明德、馬寬生、吳育連、陳夷、錢國軍、盧實春、鄭加生、孫文兵、鄒英華、梁惠民、黃志勇、韓新魏、經(jīng)翔、潘宏銘、蔣天安、梁萍、任正剛、張耀軍。