原發(fā)性肝癌患者生存質(zhì)量研究新進(jìn)展*

李小杉 肖靜 高月霞

一、生存質(zhì)量發(fā)展簡(jiǎn)史

生存質(zhì)量（quality of life，QOL）又稱生活質(zhì)量或生命質(zhì)量[1]，世界衛(wèi)生組織（WHO）對(duì)其定義為：“不同文化和價(jià)值體系中的個(gè)體與他們的目標(biāo)、期望、標(biāo)準(zhǔn)以及所關(guān)心的事情有關(guān)生活狀況的體驗(yàn)”[2]。QOL很早便開(kāi)始提出，但其作為專門術(shù)語(yǔ)引入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域是在上世紀(jì)70年代后期，并在80年代形成研究熱潮，至今愈來(lái)愈受關(guān)注。我國(guó)醫(yī)學(xué)界對(duì)生存質(zhì)量領(lǐng)域的涉足始于上世紀(jì)80年代中期，目前在肺癌、食管癌、胃癌、胰腺癌、直腸癌、乳腺癌、卵巢癌、宮頸癌、膀胱癌、前列腺癌和頭頸癌等癌癥研究方面已有較大進(jìn)展。鑒于癌癥較難治愈，很難用治愈率來(lái)評(píng)價(jià)治療效果，生存率的作用也有限（因?yàn)橐黠@提高其生存時(shí)間非常困難），因此癌癥病人的生存質(zhì)量研究成為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域生存質(zhì)量研究的主流[3]，關(guān)于肝癌患者生存質(zhì)量的研究目前還處于起步階段。

肝癌患者生存質(zhì)量（quality of life for liver cancer，QOL-LC）也是在上世紀(jì)80年代開(kāi)始初步研究，但并沒(méi)以正式的“生存質(zhì)量”或“生活質(zhì)量”等專業(yè)術(shù)語(yǔ)出現(xiàn)在文獻(xiàn)中。近年來(lái)，隨著生存質(zhì)量在癌癥領(lǐng)域的應(yīng)用越來(lái)越受到重視，國(guó)內(nèi)便陸續(xù)開(kāi)始了對(duì)肝癌患者生存質(zhì)量相關(guān)領(lǐng)域進(jìn)行研究，本文即對(duì)國(guó)內(nèi)原發(fā)性肝癌患者生存質(zhì)量研究現(xiàn)狀做一概述，以期為今后進(jìn)一步的研究服務(wù)。

二、肝癌患者生存質(zhì)量測(cè)定量表及測(cè)定內(nèi)容

（一）測(cè)定量表 在國(guó)內(nèi)早期研究中，對(duì)肝癌患者生存質(zhì)量的評(píng)分多采用Karnofsky等提出的行為狀態(tài)評(píng)分（KPS），但因?yàn)槿鄙佻F(xiàn)代生存質(zhì)量評(píng)價(jià)的諸多條目，不能算是真正的生存質(zhì)量評(píng)定[4]。目前國(guó)內(nèi)還沒(méi)有對(duì)肝癌病人生存質(zhì)量進(jìn)行測(cè)定的最終確定量表，僅見(jiàn)萬(wàn)崇華等[5]報(bào)道的QOL-LC和孫菁等[6]報(bào)道的LC2.0，這也是我國(guó)研究者在今后亟需解決的問(wèn)題。對(duì)于這種情況，綜合近年所發(fā)表文獻(xiàn)建議可采用以下幾種處理辦法：

1.用特異性量表（QOL-LC、LC2.0）進(jìn)行評(píng)分

萬(wàn)崇華等[5]曾用QOL-LC對(duì)105例肝癌患者進(jìn)行測(cè)評(píng)，研究表明此量表具有較好的信度、效度和適用性，可以用于肝癌病人的生存質(zhì)量評(píng)價(jià)。并與著名量表FLIC進(jìn)行了比較研究，其結(jié)果十分相近，各相關(guān)系數(shù)也大于FLIC。孫菁、郭強(qiáng)報(bào)道的LC2.0具有良好的信度和效度，該量表重測(cè)相關(guān)系數(shù)和Cronbach’a系數(shù)分別為0.902和0.922，因子分析顯示量表結(jié)構(gòu)與理想結(jié)構(gòu)相符。張博、王艷濱等[7]在《原發(fā)性肝癌治療前生存質(zhì)量評(píng)價(jià)及其影響因素分析》的研究中即采用了QOL-LC量表。

2.用Karnofsky等提出的行為狀態(tài)評(píng)分（KPS）或者焦慮自評(píng)量表（SAS）進(jìn)行評(píng)分

白廣德等[8]在《八珍湯加味配合西醫(yī)治療對(duì)中晚期肝癌患者生存質(zhì)量及免疫功能的影響》中，張寶南等[9]在《參附注射液對(duì)肝癌行TAGE后生存質(zhì)量影響的研究》中均是用KPS替代生存質(zhì)量評(píng)分。但此種方法只能反映生存質(zhì)量的某一部分，對(duì)患者生存質(zhì)量總體評(píng)分不宜適用。

3.用研究者自制的測(cè)定量表進(jìn)行評(píng)分

席淑華等[10]在《肝移植患者生存質(zhì)量的調(diào)查與分析》研究中即通過(guò)參照萬(wàn)崇華等制定的肝癌患者生存質(zhì)量測(cè)定量表而自制調(diào)查表對(duì)94例肝移植病人的生存質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。

由于各種疾病具有不同的特點(diǎn)，病人在生存質(zhì)量各方面的體現(xiàn)形式和程度也不盡相同，所以對(duì)肝癌患者生存質(zhì)量的測(cè)定最好是采用肝癌特異性量表。著名的癌癥特異性量表有核心量表QLQ-C30、肺癌QLQ-C13、乳腺癌QLQBR24、食道癌QLQ-OES24和直腸結(jié)腸癌QLQ-CR38等[11]。美國(guó)的Rush-Presbyterian-St.Luke醫(yī)學(xué)中心研制的癌癥治療功能評(píng)價(jià)系統(tǒng)（FACT）[12]，是由共性模塊FACT-G與特異模塊共同組成。

（二）測(cè)定內(nèi)容 針對(duì)不同研究的需要，肝癌患者生存質(zhì)量測(cè)定的內(nèi)容也不完全相同，但總體來(lái)說(shuō)，QOL主要內(nèi)容包括軀體健康、癥狀副作用、心理健康、社會(huì)人際關(guān)系和精神健康。不同量表將研究?jī)?nèi)容進(jìn)行劃分板塊的方法也不相同，如SF-36量表（36-Item Short Form）[13]包含軀體功能（PF）、軀體角色（RP）、肌體疼痛（BP）、活力（VT）、社會(huì)功能（SF）、情感角色（RE）、心理衛(wèi)生（MH）和總的健康狀況（GH）等8大領(lǐng)域。萬(wàn)崇華等制定的QOL-LC V2.0[14]，包含軀體功能、心理功能、癥狀/副作用和社會(huì)功能4個(gè)主要領(lǐng)域，共23個(gè)條目。其他用普適性量表測(cè)定肝癌患者生存質(zhì)量研究的，更多的是采用共性部分和特異性部分相結(jié)合的方法，共性部分用于評(píng)價(jià)一般癌癥病人均有的共性問(wèn)題，特異性部分則評(píng)價(jià)肝癌患者特有的問(wèn)題。

三、肝癌患者生存質(zhì)量的應(yīng)用

（一）評(píng)價(jià)肝癌患者的生存質(zhì)量現(xiàn)狀 原發(fā)性肝癌是一種惡性程度很高的腫瘤，鑒于目前沒(méi)有十分有效地治療方法和藥物，所以其患者的生存質(zhì)量均不是很高。劉艷虹等[15]對(duì)50例肝癌患者進(jìn)行QOL測(cè)定，其結(jié)果顯示肝癌患者對(duì)自身生存質(zhì)量及自身健康狀況的評(píng)價(jià)不滿意者占半數(shù)以上。張博等[7]對(duì)128例肝癌患者治療前進(jìn)行QOL測(cè)定，HCC組的軀體功能（42±10）分、癥狀/不良反應(yīng)（41±7）分、社會(huì)功能領(lǐng)域得分（28±10）分以及生存質(zhì)量總分（150±24）（分均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

（二）探索影響肝癌患者生存質(zhì)量的因素 肝癌患者生存質(zhì)量的影響因素較多，其主要有經(jīng)濟(jì)狀況、軀體健康、心理健康、社會(huì)人際關(guān)系和精神健康。采用不同的治療方法以及處于不同的患病時(shí)期其影響因素作用大小不同。張博[7]等研究發(fā)現(xiàn)：軀體功能、癥狀/不良反應(yīng)受腫瘤發(fā)現(xiàn)方式、腫瘤大小、分期、肝功能分級(jí)的影響；心理功能與年齡呈正相關(guān)；社會(huì)功能與患者年齡、學(xué)歷、收入、付費(fèi)方式呈正相關(guān)，與發(fā)現(xiàn)方式呈負(fù)相關(guān)。趙麗萍[16]也研究得出不同文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況及醫(yī)療費(fèi)用支付方式的患者QOL水平不同。

（三）在選擇肝癌患者治療方法方面的應(yīng)用 綜合目前肝癌的治療方法大致可以分為手術(shù)切除、放射治療、化學(xué)治療、中醫(yī)治療、免疫治療和介入治療等六種。對(duì)于不同疾病狀況采取何種治療方法是臨床醫(yī)生需要重點(diǎn)考慮的內(nèi)容，因此在選擇治療方法時(shí)，生存質(zhì)量的作用愈顯突出。例如一般認(rèn)為對(duì)中晚期肝癌患者的主要治療方法是手術(shù)治療，但是當(dāng)病人處于一定時(shí)期手術(shù)治療雖可延長(zhǎng)一段生存時(shí)間，可生存質(zhì)量卻未必能得保證。如陳力等[17]研究發(fā)現(xiàn)肝癌病人在接受手術(shù)治療后生存質(zhì)量均有不同程度的減低。樊儉等[18]通過(guò)對(duì)肝癌患者圍手術(shù)期生存質(zhì)量的調(diào)查分析，認(rèn)為手術(shù)帶來(lái)的疼痛、活動(dòng)能力障礙、食欲減退及副反應(yīng)、疲乏以及精神壓力等均在不同程度上降低了病人的生存質(zhì)量。在某些時(shí)候，通過(guò)手術(shù)所延長(zhǎng)的生存時(shí)間給病人帶來(lái)的良好主觀感受遠(yuǎn)不如采取其他生存質(zhì)量較高的方法，由此可見(jiàn)在選擇治療方法時(shí)，生存質(zhì)量是不可忽略的重要因素。

（四）在評(píng)定肝癌患者治療效果方面的應(yīng)用 隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展、疾病譜的改變以及人類健康觀和醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，對(duì)治療效果很難僅用治愈率、生存率及期望壽命等指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)，而在腫瘤領(lǐng)域常用的完全緩解、部分緩解等亦不能全面充分的反映肝癌患者不斷變化的健康狀況。而生存質(zhì)量評(píng)定作為一種新的生命狀態(tài)評(píng)價(jià)技術(shù)被引入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，既可廣泛用于評(píng)價(jià)個(gè)體的生理、心理和社會(huì)生活情況，又可對(duì)總體健康進(jìn)行定量測(cè)量，是目前準(zhǔn)確、定量的描述人們健康狀況的最好手段，并在評(píng)價(jià)肝癌患者治療效果方面進(jìn)行了廣泛的應(yīng)用。王艷濱等[19]在研究射頻消融治療對(duì)原發(fā)性肝癌的效果，張華[20]在研究肝動(dòng)脈-靜脈瘺介入治療對(duì)肝癌患者的效果時(shí)，均采用了生存質(zhì)量作為主要評(píng)價(jià)項(xiàng)目，運(yùn)用生存質(zhì)量對(duì)治療方法進(jìn)行評(píng)價(jià)其效果更加準(zhǔn)確和全面。

（五）在評(píng)定肝癌藥物作用及副反應(yīng)方面的應(yīng)用 與肝癌治療方法相似，藥物對(duì)肝癌患者也有正反兩方面的作用。使用何種藥物以及采用何種用藥方式對(duì)治療不同狀況的肝癌病人效果較好，是應(yīng)該考慮的問(wèn)題。在評(píng)定肝癌藥物作用及副反應(yīng)時(shí)，越來(lái)越多的人開(kāi)始應(yīng)用生存質(zhì)量測(cè)定的方法。白廣德等[8]在研究八珍湯加味配合西醫(yī)治療對(duì)中晚期肝癌患者治療評(píng)價(jià)時(shí)，靳冬民等[21]在研究大劑量醋酸甲地孕酮對(duì)肝癌患者治療時(shí)，孫建海等[22]在研究金龍膠囊對(duì)晚期肝癌患者治療時(shí)均以用藥后患者生存質(zhì)量的提高作為評(píng)價(jià)藥物療效的主要指標(biāo)。

（六）在肝癌疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)研究方面的應(yīng)用 運(yùn)用生存質(zhì)量研究肝癌對(duì)患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)方面的影響具有重要意義，但目前僅有較少文獻(xiàn)報(bào)道。這主要體現(xiàn)在生存質(zhì)量和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的相互作用：一方面，肝癌給患者家庭和社會(huì)帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)十分巨大，全晶晶等[23]對(duì)美國(guó)肝癌帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)進(jìn)行研究，顯示肝癌的治療費(fèi)用占了大量的國(guó)家開(kāi)支，并對(duì)國(guó)家的經(jīng)濟(jì)產(chǎn)生了相當(dāng)大的影響；另一方面，由于肝癌給患者帶來(lái)的沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)使得很多患者出現(xiàn)焦慮低落的心理情緒、從而影響自我感受得分，使得生存質(zhì)量得分下降，并且由于治療帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)直接使患者對(duì)一些藥物和治療方法得不到保障，也使生存質(zhì)量得分下降。

四、肝癌患者生存質(zhì)量研究資料的統(tǒng)計(jì)分析

肝癌患者生存質(zhì)量研究資料具有一般生存質(zhì)量研究資料的共同特征，其統(tǒng)計(jì)分析仍可分為同一時(shí)點(diǎn)（橫向）資料的統(tǒng)計(jì)分析和多個(gè)時(shí)點(diǎn)（縱向）資料的統(tǒng)計(jì)分析方法。

（一）橫向資料的統(tǒng)計(jì)分析[24]當(dāng)進(jìn)行一次橫斷面測(cè)定或在不同的時(shí)間進(jìn)行了多次測(cè)量，但各個(gè)時(shí)點(diǎn)的生存質(zhì)量分別進(jìn)行分析時(shí)，使用橫向資料的統(tǒng)計(jì)分析方法。包括單變量分析方法（t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)等）、多變量分析方法（HotellingT2檢驗(yàn)、多元方差分析）和生存質(zhì)量的影響因素分析法(多重逐步回歸分析、逐步判斷分析、主成分回歸分析、典則相關(guān)分析、Logistic回歸分析)。

（二）縱向資料的統(tǒng)計(jì)分析[25]當(dāng)對(duì)肝癌患者生存質(zhì)量進(jìn)行多次測(cè)量，旨在對(duì)同一組人群不同時(shí)點(diǎn)的生存質(zhì)量進(jìn)行比較時(shí)，或者既要比較不同組間，又要比較不同時(shí)點(diǎn)的生存質(zhì)量變化時(shí)，其所得到的資料是重復(fù)測(cè)量的縱向資料。對(duì)縱向資料進(jìn)行簡(jiǎn)單的分析可采用探索性統(tǒng)計(jì)描述分析、同一組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)間的比較和兩組多時(shí)點(diǎn)資料的比較方法。對(duì)重復(fù)測(cè)量資料的方差分析時(shí)應(yīng)考慮單變量的情形和多變量的情形。

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