社區(qū)老年人慢性便秘的護理進展

樊 麗 陳春艷

(1黃石理工學院醫(yī)學院，湖北黃石435003;2黃石市中心醫(yī)院，湖北黃石435000)

0 引言

便秘是老年人常見病癥之一。國外曾有調(diào)查顯示 20%的社區(qū)民眾有便秘癥狀［1］，其中高達87%的晚期病患為便秘所苦［2］。另一針對 704位社區(qū)老年人的隨機抽樣調(diào)查發(fā)現(xiàn)，便秘問題會嚴重影響老年人的生活質(zhì)量［3］。此外有關社區(qū)民眾對排便習慣的認知調(diào)查也顯示，許多民眾將規(guī)律的排便視為健康的重要因素之一［4］。本文對老年人慢性便秘的護理進行文獻綜述，旨在為社區(qū)護理人員針對老年人進行便秘預防的健康教育和提出干預方案提供實證依據(jù)。

1 便秘的定義

對護理人員而言，NANDA(2005)護理診斷關于便秘的定義為:個人排便次數(shù)減少和/或排出干、硬便。而目前普遍應用在研究中的便秘定義(RomeⅢ標準)為［5］:診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個月，且在最近3個月當中符合以下癥狀特點:

1)必須符合以下2點或2點以上:①每4次排便至少有1次排便感到費力;②每4次排便至少有1次為塊狀便或硬便;③每4次排便至少有1次有解便不凈感;④每4次排便至少有1次有肛門阻塞感;⑤每4次排便至少有1次需用手法幫助(如用手指挖便、盆底支持);⑥每周排便＜3次。

2)不使用輕瀉藥時幾乎無松軟便。

3)沒有足夠的證據(jù)診斷腸激惹(IBS)。

2 老年人便秘的原因

導致老年人?；急忝氐脑蛴泻芏啵?－8］，包括老年人多重用藥(濫用瀉劑、抗抑郁劑、鈣離子通道阻斷劑、利尿劑、鐵劑、非類固醇類消炎藥、抗帕金森藥物、制酸劑等)，合并多種慢性疾病(糖尿病、尿毒癥、痔瘡、腦血管意外、帕金森氏病、癡呆癥、抑郁癥等)，生活型態(tài)不佳(長期臥床、吃的食物或飲水太少、缺少運動、飲酒、忽略便意、排便不規(guī)律等)。對于社區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)中的老年人來說，同時合并有以上多種因素的情況尤其多見，故其便秘情況比一般老年人更加嚴重［9］。

3 老年人便秘對機體的影響

長期嚴重便秘的老年人可因腸腔內(nèi)毒素過多吸收而出現(xiàn)惡心、頭痛、頭暈、食欲不振、失眠，甚至損害其記憶力和思維能力等亞健康癥狀［10］;解便用力過度可能導致痔瘡、肛裂、直腸脫垂、肛門疼痛和出血等，嚴重者可因此誘發(fā)心腦血管疾病，如腦血管意外、心絞痛、心肌梗死、心律失常甚至發(fā)生猝死［10］;長期便秘的老年人還易發(fā)生結(jié)腸癌;嚴重便秘可使老年人已薄弱的腹壁發(fā)生各類疝的可能性增加或加重疝的病情［11］。還有研究表明，老年人便秘最主要的問題是大便堵塞，尤其是活動能力受限或心智功能下降的老年人，可能因此而導致腸梗阻、大腸潰瘍、小便滯留、泌尿道感染等并發(fā)癥，由此可能因糞便自堵塞處邊緣溢流出來，從而造成失禁或腹瀉，嚴重影響老年人生活質(zhì)量［10］。由此可見，便秘已成為影響社區(qū)老年人生活質(zhì)量的一個不可忽視的問題。

4 老年人便秘的社區(qū)護理

4.1 護理評估

對于有便秘癥狀的老年人，社區(qū)護理人員首先需要對患者作全面的護理評估，病史詢問應包括老年人平時的飲食與生活習慣、既往病史回顧，如抑郁、糖尿病、排便日志與完整的用藥記錄，體格檢查則以腹部和會陰部為重點，另外還須評估老年人的活動能力、認知功能、情緒狀態(tài)等可能與便秘相關的因素。特別需要指出的是對于有便秘的老年人，護理人員還應鼓勵其接受大腸癌篩檢，對于出現(xiàn)血便、體重減輕或大腸癌病史、家族史者，更應接受大腸鏡檢查或乙狀結(jié)腸鏡及鋇劑灌腸造影檢查［12］。

4.2 護理干預措施

針對便秘的護理干預措施有很多，為避免藥物或灌腸導致的副作用發(fā)生，社區(qū)護理人員應優(yōu)先選擇非侵入性、非藥物處理措施，如飲食及活動指導、排便技巧指導、腹部按摩、加強心理支持、穴位按壓等，必要時再選擇針灸、藥物或灌腸等處理措施。

4.2.1 飲食指導

社區(qū)護理人員須向便秘患者及家屬講明進行必要的飲食調(diào)整是治療習慣性便秘的關鍵，介紹飲食與排便、飲食與疾病康復的關系，根據(jù)病情制定合理的飲食，讓患者及家屬積極配合。

清淡、易消化、增加飲食中纖維及水分的攝取是醫(yī)學公認的預防及處理便秘的基本措施［13］。應建議老年人多吃含纖維素多的食物，如谷類食品、面包、水果、芹菜、韭菜、菠菜、豆芽菜、生拌蔬菜、果仁和種子等，每天保證攝取量為25～30 g［7，14－16］;因為膳食纖維具有親水性，能使食物殘渣膨脹并形成潤滑凝膠，達到增加糞便容積、刺激腸蠕動的作用。對于咀嚼功能下降的老年人，可將蔬菜做成菜末使之便于老年人食用［17］。此外，還應指導老年人改善飲食搭配種類或促進其食欲增加［7，14］，避免因吃的過少而產(chǎn)生便秘;飲食中適當增加脂肪類食物，如豆油、菜子油、花生油、芝麻油等，油脂可潤腸［18］。有研究表明每日服用2顆奇異果，可有效改善便秘癥狀［19］;服用或飲用腸內(nèi)共生菌群也是可以有效改善便秘的方法之一。Amenta等人［20］的研究結(jié)果顯示肥胖病人在使用低熱量餐治療期，配合服用長雙岐桿菌后有明顯改善便秘的效果，故建議老年人每天可定量食用含有長雙歧桿菌的酸奶。

無飲水限制的老人，建議每日多飲水，尤其是增加每天清晨起床后的一次性飲水量［21］;同時可傳授飲水技巧:飲水宜大口多量，晨起空腹飲溫開水300～400 mL，分2～3次飲盡［22］，每日飲水總量應達到 1 500～2 000 mL［7，23］。還有研究指出，便秘患者應注意減少咖啡因和酒精的攝取量，飲清水比茶或咖啡更好［15－16］。

4.2.2 運動指導

運動能加快胃腸蠕動，促進糞便排出。在老年人體力允許的前提下，指導他們做適量的體育活動，如游泳、跑步、步行等［15－16］。國內(nèi)一項針對60例老年慢性功能性便秘患者的研究顯示，實施適當體育運動干預性護理措施后，對緩解老年慢性功能性便秘取得了一定的療效。具體方法:早晚飯后有質(zhì)量的行走 30～60 min，保持站位順時針按摩腹部10～20次，然后左、右轉(zhuǎn)動腰骶部，上床睡覺前進行下蹲 10次訓練可有效緩解便秘［22］。而對于有肢體偏癱不能自主活動的老年人，在病情允許的情況下可由護士協(xié)助做被動活動，進而促進腸蠕動以改善便秘情況［20］。此外還可指導老年人進行骨盆底的運動，教其有意識讓肛門和直腸往上提，然后再放松，每天做20次，要持之以恒，此方法已被證實可提高排便肌的收縮力，進而促進排便［15－16］。

4.2.3 排便技巧指導

老年人應保持生活規(guī)律 ，養(yǎng)成定時排便的習慣，以免喪失便意而引起便秘。護理人員可建議老人養(yǎng)成餐后上廁所(約30 min)的習慣，因為餐后可引起胃－結(jié)腸反射而出現(xiàn)結(jié)腸的集團蠕動，達到緩解便秘的目的;或每天定時(例如在早上)上廁所的習慣。此外，有計劃的進行排便訓練對緩解便秘可有一定的幫助。排便時宜使用合適高度的坐廁。如有需要，可利用坐廁加高器或小凳子輔助;老年人坐在坐廁后，雙腳平放在地面或小凳子上，身體微微向前傾以放松盆腔肌肉，可避免排便過程太過用力。

4.2.4 按摩療法

臍周按摩可由老年人本人或護理人員來執(zhí)行，具體方法:指導老人將單手或雙手置于腹部，繞臍部周圍按順時針方向作環(huán)形按摩推揉，推揉力量以老人能承受為限，每次按摩時間為10～15 min，可選擇在每天起床前和入睡前獨自進行;或根據(jù)老人的排便習慣，在排便前約20 min進行按摩效果更好。該種按摩可起到刺激腸蠕動、幫助排氣，進而達到促進排便的作用［21，24－25］。

臺灣陳玉黛等［26］人的研究表明穴位按摩也可用于改善便秘問題，具體方法:安排護理對象接受合谷、中脘與天樞等穴位每周3次、每次各部位3 min的按摩;數(shù)據(jù)已證實所有研究對象均在 1～2次按摩后即自行排便，且整個按摩過程無任何不適。另有國外文獻表明，中醫(yī)腹部經(jīng)絡按摩能有效改善腦中風者的便秘情況［27］。

4.2.5 心理護理

排便是通過神經(jīng)反射來完成的，焦慮、恐懼和悲觀、失望等因素均可造成便秘［28］。許多合并多種疾病的老年人因身體活動不便，心情沮喪，胃腸功能失常，引起便秘;出現(xiàn)便秘后又常會出現(xiàn)痛苦、煩躁、緊張、焦慮等情緒反應，從而加重便秘。護理人員應多關心體貼老年人，經(jīng)常與其交談，并從中分析便秘原因，給予鼓勵支持，安慰其不必緊張，只要配合醫(yī)護人員一定能解除痛苦。此外可通過多次健康宣教，使老年人能掌握自身的健康狀況和活動能力，解除老年人的思想顧慮和心理負擔，促進疾病恢復以緩解因疾病造成的情緒問題，進而改善因情緒導致便秘的影響［21，24－25］。

4.2.6 穴位按壓和敷貼

穴位按壓的原理是通過刺激穴位，使得與臟腑相關的便秘癥狀得以消除。臺灣葉麗雪［26］等人研究發(fā)現(xiàn)使用德國新方蛇標辣椒膏藥敷來刺激腹部穴位，可以明顯改善老年人排便不適的癥狀，且排便次數(shù)明顯增加。另有研究表明，迎香穴獨穴按揉可促進胃腸動力，從而產(chǎn)生通便及改善便秘的作用［29］;耳穴壓丸法也可改善便秘，每次用一側(cè)耳廓，雙側(cè)交替，每2日更換1次，并每日按壓5次，每次約10 min，此法重在調(diào)整臟腑功能，行氣通腑，增強大腸傳導功能，以促進大便排出［30］。

4.2.7 正確使用通便劑

1)避免濫用瀉劑。緩瀉劑常用于老年人便秘的治療及預防，常用藥物有果導、便塞停、甘油栓、開塞露、蓖麻油、麻仁丸等。研究表明，滲透性瀉劑乳果糖或聚乙二醇(PEG)應為慢性便秘老年人的首選藥物［6，14］。而潤滑型瀉劑開塞露、甘油栓等也常作為簡易通便法用于老年人。國內(nèi)研究［31］曾介紹一改良方法:使用30 mL注射器抽吸開塞露20 mL，連接一次性導尿管，用石蠟油潤滑導管前端及肛門后，將導尿管輕輕插入肛門10～15 cm，緩慢注入藥液10 mL后，邊退出導尿管邊推注完余液，囑病人保留數(shù)分鐘后排便。

總之，以上不同類型緩瀉劑作用機制不同，在使用前應根據(jù)個人的需要小心選擇。另一點要注意的是緩瀉劑不能長期使用，否則腸道會產(chǎn)生依賴性，失去自行排便的功能，甚至可誘發(fā)心、腎功能不全、電解質(zhì)紊亂、腹部絞痛，所以在使用任何藥物之前應先咨詢醫(yī)生或藥劑師，找出便秘的原因再對癥下藥［32］。

2)灌腸法。針對老年便秘患者灌腸可使用生理鹽水、“1、2、3”灌腸液［17］，不建議采用肥皂水灌腸［6］。國內(nèi)一研究比較多種灌腸法對緩解老年人便秘的效果顯示，開塞露肛內(nèi)注入法有效率為52.7%，開塞露經(jīng)導尿管肛內(nèi)注入法有效率為94.6%［31］。但須注意的是，灌腸也不宜長期使用，避免產(chǎn)生依賴性;當使用灌腸劑時需格外小心，避免腸穿孔的可能性［6］。

4.2.8 取糞結(jié)石法

針對老年便秘患者易發(fā)生糞便嵌頓這一問題，可由護士戴手套幫助患者從直腸內(nèi)取出糞石，其具體方法:囑患者左側(cè)臥位，護士用右手戴手套涂以潤滑油，輕輕將食指、中指插入直腸，慢慢將糞便壓碎后掏出。操作時注意動作輕柔，切忌暴力硬挖，以免損傷腸粘膜，或增加患者痛苦。若患者中途感到痛苦、面色蒼白、大汗，應休息片刻再掏，或使用5%利多卡因油膏(用5%利多卡因5 mL加入約10 g的凡士林軟膏中)潤滑食指及中指后，再緩緩伸入2只手指，將嵌塞的較大糞塊輕柔緩慢地推進分開，以便掏出，該法可松弛肛門括約肌而不引起疼痛［17］。

4.2.9 生物反饋療法

生物反饋療法是借助聲音和圖象反饋刺激大腦，訓練患者正確控制肛門外括約肌舒縮，從而緩解便秘。該法具有無痛苦、無創(chuàng)傷性、無副作用的特點。生物反饋治療不僅是一種物理治療方法，且有一定的心理治療作用，其癥狀的改善與心理狀態(tài)水平相關聯(lián)。目前，生物反饋療法多用于出口梗阻型患者的治療［17］。

5 結(jié)論

社區(qū)護理人員位居社區(qū)護理的第一線，應充分重視社區(qū)老年人的便秘問題，采取早期預防及合理的護理措施，發(fā)揮獨特功能，改善社區(qū)老年人棘手的便秘問題，進而提高社區(qū)老年人的生活質(zhì)量。

［1］ Koch T，Hudson S.Older people and laxative use:literature review and pilot study report［J］.JClin Nurs，2000，9:516－525

［2］ Sykes NP.The relationship between opioid use and laxative use in terminally ill cancer patients［J］.Palliat Med，1998，12:375－382

［3］ O＇Keefe EA，Talley NJ，Zinsmeister AR，et al.Bowel disorders impair functional status and quality of life in the elderly:a populationbased study［J］.JGerontol A Biol SciMed Sci，1995，50:184－189

［4］ Ross DG.Subjective data related to altered bowel elimination patterns among hospitalized elder and middle－aged persons［J］.Orthop Nurs，1993，12:25－32

［5］ Longstreth GF，Thompson WG，Chey WD，et al.Functional bowel disorders［M］.Gastroenterology，2006，130:1480－1491

［6］ Tariq SH.Constipation in long－term care［J］.J Am Med Dir Assoc，2007，8:209－218

［7］ Hsieh C.Treatment of constipation in older adults［J］.Am Fam Physician，2005，72:2277－2284

［8］ Schaefer DC，Cheskin LJ.Constipation in the elderly［J］.Am Fam Physician，1998，58:907－914

［9］ Harari D，Gurwitz JH，Minaker KL.Constipation in the elderly［J］.JAm Geriatr Soc，2008，41:1130－1140

［10］ 黃建勛，蘇奕彰，洪壽宏，等.老年人便秘的評估與處置［J］.臺灣老年醫(yī)學暨老年學雜志，2009，4(1):15－26

［11］ 王美峰，熊觀瀛，林征，等.功能性便秘患者行結(jié)腸通過時間檢查的護理［J］.中華護理雜志，2004，39(7):500

［12］ Lieberman DA，Weiss DG.One－time screening for colorectal cancer with combined fecal occultblood testing and examination of the distal colon［J］.N Engl JMed，2001，345:555－560

［13］ Guilliams T G.Maintaining regularity:Constipation，fiber and natural laxatives［R］.The Standard，2003，5(2):1－8

［14］ Wilson LA.Understanding bowel problems in older people:Part 2［J］.Nurs Older People，2005，17:24－29

［15］ Mertz HR.Constipation［R］.Current Opinion in Gastroenterology，1997，13:28－33

［16］ Fallon M，O’Neill B.ABC of palliative care: constipation and diarrhea［J］.British Medical Journal，1997，315:1293－1296

［17］ 陶紅.老年慢性功能性便秘的護理進展［J］.上海預防醫(yī)學雜志，2006，18(8):395－397

［18］ 劉國萍.老年人便秘的預防和護理［J］.護理研究，2004，8(6):1125

［19］ Chan AO，Leung G，Tong T，et al.Increasing dietary fiber intake in terms of kiwifruit improves constipation in Chinese patients［J］.World JGastroenterol，2007，13(35):4771－4775

［20］ Amenta M，Cascio MT，Di Fiore P，etal.Dietand chronic constipation.Benefits of oral supplementation with symbiotic zir fos(Bifidobacterium longum W11+FOS Actilight)［J］.Acta Biomed，2006，77(3):157－162

［21］ 徐晶，金榮梅，王艷.出血性腦血管病預防便秘的護理對策［J］.牡丹江醫(yī)學院學報，2006，27(2):70－72

［22］ 施永民，周永香，馬文芳，等.老年慢性功能性便秘的干預護理［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志，2005，9(2):30

［23］ 申一中.便秘的中西醫(yī)療法［J］.中醫(yī)內(nèi)科醫(yī)學雜志，2007，5(1):32－41

［24］ 朱江.中風病人便秘的護理［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2006，33(1):116

［25］ 吳雙紅，劉志軍.中風急性期患者便秘的護理與防治［J］.甘肅中醫(yī)學院學報，2005，22 (5):51－52

［26］ Chen LM，Ye CH，Huang JC.Traditional Chinese Medicine Nursing as an approach to Relieving Constipation among Neurological Patients［J］.Taiwan Association of Chinese Medicine of Family Journal，2007，2(1):54－59

［27］ Jeon SY，Jung HM.The effects of abdominal meridian massage on constipation among CVA patients［J］.Taehan Kanho Hakhoe Chi，2005，35(1):135－142

［28］ 程莉，石春鳳.肝膽手術(shù)病人便秘的原因及護理［J］.護士進修雜志，2009，24(3):204－205

［29］ 劉長琳.獨穴揉按治習慣性便秘50例［J］.福建中醫(yī)藥雜志，2007，38(1):47

［30］ 李季，胡玲香.耳穴壓丸加穴位敷貼治療功能性便秘67例［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2005，32 (8):811

［31］ 武金環(huán)，楊艷春.不同方法使用開塞露解除便秘效果比較［J］.當代護士:學術(shù)版，2004 (7):24－25

［32］ Morley JE.Constipation and irritable bowel syndrome in the elderly［J］.Clin Geriatr Med，2007，23:823－32