血液透析患者醫(yī)院感染預(yù)防的管理措施及護(hù)理對(duì)策

付 珍

血液透析室是醫(yī)院感染的高危區(qū)域，血液透析技術(shù)對(duì)患者是一項(xiàng)非生理性、有創(chuàng)的侵入性操作，易導(dǎo)致感染發(fā)生。感染是引起終末期腎病患者死亡的第2位原因，75%以上的感染相關(guān)性死亡是由敗血癥引起［1］。由此，醫(yī)院感染問題越來越引起臨床工作者的重視，現(xiàn)就預(yù)防醫(yī)院感染的管理措施及護(hù)理對(duì)策報(bào)道如下。

1 臨床資料

2009年4月～2011年4月，我科85例患者共進(jìn)行8160次血液透析，醫(yī)院感染率為7.8%，主要為呼吸道和血管相關(guān)性感染。85例患者中男52例，女33例。年齡18～82歲。原發(fā)病為慢性腎炎40例，高血壓腎病26例，糖尿病腎病7例，梗阻性腎病6例，多囊腎4例，紅斑狼瘡腎病2例，共進(jìn)行8160例次血液透析。

2 方法

按照衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》實(shí)施，對(duì)可能發(fā)生醫(yī)院感染的重要途徑進(jìn)行全面監(jiān)控，主要從血液透析室環(huán)境布局、工作人員、患者、血液透析器復(fù)用、設(shè)備的消毒、感染監(jiān)測(cè)等進(jìn)行規(guī)范化管理和護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

3 管理措施及護(hù)理對(duì)策

3.1 血液透析室環(huán)境的凈化管理 不良的環(huán)境衛(wèi)生是引起院內(nèi)感染的重要原因之一［2］，環(huán)境保持清潔，通風(fēng)設(shè)施良好，各室間符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》(GB15982－1995)中規(guī)定的Ⅲ類環(huán)境，地面、墻壁光滑平整，采用防酸材料，易于清潔和消毒，具有空氣動(dòng)態(tài)消毒殺菌機(jī)及空調(diào)，控制適宜的溫度和濕度。

血液透析室布局及功能流程合理，“三區(qū)”劃分清楚，執(zhí)行“三通道”原則，隔離患者與普通患者的血液凈化間嚴(yán)格區(qū)分，固定床位，專機(jī)透析，配備專門的治療用品，固定護(hù)理人員。空氣每日消毒3次，每次1 h，兩班患者之間應(yīng)清潔消毒血液透析床單位、血液透析機(jī)水路和機(jī)器表面。物表和地面每日用含有效氯500 mg/L的消毒液擦拭消毒，使用的床單位一人一透析一更換。

3.2 血液透析患者的管理及護(hù)理

3.2.1 加強(qiáng)患者進(jìn)入血液透析室的管理，患者進(jìn)入時(shí)應(yīng)更衣、換鞋，限制家屬陪護(hù)，減少人員流動(dòng)。

3.2.2 對(duì)初次血液透析患者進(jìn)行乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病病毒感染的相關(guān)檢查，每半年復(fù)查1次，陽性者分別在各自隔離血液透析治療間進(jìn)行專機(jī)血液透析，血液透析用物為一次性使用，對(duì)HBV易感人群接種乙肝疫苗。

3.2.3 血管通路的護(hù)理。有效的血管通路是血液透析患者的生命線，維持性血液透析患者需要使用永久性血管通路，但中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染已成為醫(yī)院感染的主要因素［3］。定期選擇耐藥性低、腎毒性小的抗生素對(duì)中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行封管處理是一個(gè)延長(zhǎng)導(dǎo)管使用期限、預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染(catheter－related infection，CRI)的較好方法［4］。在置管、接管、堵管、換管、換藥時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，遵守?zé)o菌操作。血液透析期間盡量避免從靜脈導(dǎo)管內(nèi)輸液、輸血、靜脈推藥等操作，減少感染機(jī)會(huì)［5］，每班認(rèn)真檢查置管處皮膚情況，換藥敷料選擇生物相容性好、透氣性強(qiáng)的透明貼膜易于觀察，消毒液用10%聚維酮碘。鄧小玲等［6］調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，血液濾過增加接觸導(dǎo)管機(jī)會(huì)的操作，有增加CRI的發(fā)生率的風(fēng)險(xiǎn)，因此，在留置導(dǎo)管時(shí)應(yīng)盡量避免不必要的長(zhǎng)時(shí)間置管，減少留置導(dǎo)管的腔道數(shù)，注意導(dǎo)管接觸操作的無菌操作。對(duì)發(fā)熱、白細(xì)胞升高的患者及時(shí)進(jìn)行血培養(yǎng)，必要時(shí)拔管做導(dǎo)管尖端培養(yǎng)查找感染源，合理使用抗生素及采取相應(yīng)的措施。

3.2.4 向患者及家屬進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)的健康教育，加強(qiáng)自我護(hù)理，保護(hù)好血管通路，特別是沐浴時(shí)用膠布密閉置管處皮膚防止污染。置管患者不可劇烈活動(dòng)，以防置管處皮膚滲血或出血。對(duì)高齡、血液透析齡長(zhǎng)、合并貧血、營養(yǎng)不良、糖尿病等高危人群應(yīng)加大宣傳力度，積極治療基礎(chǔ)疾病，增強(qiáng)機(jī)體免疫力并注意個(gè)人衛(wèi)生，預(yù)防感染。冬季注意加衣，少去人口密集處，防止感冒。

3.3 工作人員的管理

3.3.1 血液透析室工作人員必須通過專業(yè)培訓(xùn)后持證上崗，每年參加三級(jí)醫(yī)院有關(guān)醫(yī)院感染知識(shí)的學(xué)習(xí)。

3.3.2 進(jìn)入血液透析室應(yīng)穿工作服、換鞋、戴工作帽、口罩、手套必要時(shí)穿隔離衣，戴防護(hù)眼鏡。在進(jìn)行診療過程中實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，遵守手衛(wèi)生規(guī)范及無菌技術(shù)操作，防止感染及交叉感染，工作人員相對(duì)固定，每半年體檢1次，對(duì)HBV陰性者接種乙肝疫苗，加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)措施。

3.4 血液透析器復(fù)用的感染管理

3.4.1 血液透析器復(fù)用僅限于國家食品和藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)可復(fù)用的血液透析器，遵循衛(wèi)生部《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》中的各項(xiàng)規(guī)定，在復(fù)用前向患者告知在復(fù)用時(shí)可能帶來血液傳播疾病的危險(xiǎn)并簽署知情同意書，在復(fù)用時(shí)進(jìn)行容量、壓力等功能及安全性測(cè)試，血液透析器內(nèi)的消毒液進(jìn)行濃度檢測(cè)及殘余量檢測(cè)合格后方能使用并有復(fù)用記錄。已消毒的血液透析器在適宜的溫度下專柜分開貯存。

3.4.2 復(fù)用人員具有復(fù)用技術(shù)資格要求并經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)。

3.4.3 復(fù)用室設(shè)計(jì)合理、通風(fēng)良好、排水能力強(qiáng)，設(shè)有緊急眼部沖洗水龍頭，復(fù)用的反滲水水質(zhì)達(dá)生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

3.5 血液透析設(shè)備的消毒管理 血液透析設(shè)備和材料符合國家標(biāo)準(zhǔn)和要求，每班血液透析完后對(duì)血液透析機(jī)進(jìn)行清潔消毒，定期保養(yǎng)維修、消毒。水處理系統(tǒng)設(shè)計(jì)應(yīng)易于整個(gè)系統(tǒng)的清潔消毒，確保消毒達(dá)標(biāo)及殘余消毒液的清除，每日對(duì)壓力、容量、電導(dǎo)率等參數(shù)進(jìn)行監(jiān)控，每2～3周消毒貯水罐和管路1次，每1～3個(gè)月徹底消毒反滲機(jī)1次。對(duì)每批次血液透析液溶質(zhì)濃度，細(xì)菌培養(yǎng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。加強(qiáng)配制、各輸入過程的質(zhì)量監(jiān)測(cè)，防止血液透析用水生產(chǎn)及血液透析液配制、存放、使用等過程造成污染。

3.6 血液透析室感染監(jiān)測(cè)的管理 血液透析室成立以護(hù)士長(zhǎng)為領(lǐng)導(dǎo)核心的感染監(jiān)測(cè)小組，設(shè)感染檢測(cè)員，定期檢控血液透析間的各種感染因素，正確采集標(biāo)本，及時(shí)送檢，了解監(jiān)測(cè)結(jié)果，對(duì)感染因素進(jìn)行分析，制定整改措施，醫(yī)院感染管理部門每季度對(duì)血液透析室消毒隔離情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，每月對(duì)空氣、物體表面、工作人員的手、消毒液、血液透析液等采樣作細(xì)菌總數(shù)檢測(cè):無菌醫(yī)療器械不能檢出任何微生物，空氣細(xì)菌數(shù)≤200 cfu/m3，物體表面及醫(yī)護(hù)人員的手細(xì)菌數(shù)≤5 cfu/cm2，血液透析用水細(xì)菌數(shù)≤200 cfu/ml，血液透析液細(xì)菌數(shù)≤2000 cfu/ml，疑有污染或嚴(yán)重感染病例時(shí)增加采樣點(diǎn)。

3.7 護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)是醫(yī)療護(hù)理安全的保證，直接影響著患者的生命與健康，血液透析室成立護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理小組，健全落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，對(duì)患者可能發(fā)生醫(yī)院感染的重要途徑進(jìn)行全面監(jiān)測(cè)，建立環(huán)節(jié)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施目標(biāo)管理，對(duì)存在易感因素的高?；颊哌M(jìn)行綜合分析和討論，制定相應(yīng)的實(shí)施方案和應(yīng)急預(yù)案，不斷改進(jìn)護(hù)理措施，通過護(hù)理程序，及時(shí)評(píng)估醫(yī)院感染發(fā)生及潛在的風(fēng)險(xiǎn)，切斷醫(yī)院感染發(fā)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，從而控制醫(yī)院感染。

4 小結(jié)

血液透析專業(yè)性強(qiáng)，風(fēng)險(xiǎn)性大，而且每個(gè)環(huán)節(jié)極易導(dǎo)致醫(yī)院感染。醫(yī)院感染控制必須通過有效措施，以科學(xué)監(jiān)測(cè)為依據(jù)，以感染管理為手段，預(yù)防和控制醫(yī)院感染［7］。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)本著高度的責(zé)任心，做到管理規(guī)范化，工作制度化、標(biāo)準(zhǔn)化，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，降低醫(yī)院感染的發(fā)生。

［1］馬 靚，張立元，許 勤.維持性血液透析患者中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染及預(yù)防的研究進(jìn)展［J］.中華護(hù)理雜志，2010，45(1):85－88.

［2］吳 億.血液透析患者頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管院內(nèi)感染的預(yù)防［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2007，22(15):1435 －1436.

［3］楊屹珺.中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染危險(xiǎn)因素及臨床護(hù)理進(jìn)展［J］.中華護(hù)理雜志，2010，45(2):175 －178.

［4］蔡秋琴，葉 軍，王玨穎，等.腎移植術(shù)后頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管細(xì)菌定植情況調(diào)查［J］.中華護(hù)理雜志，2010，45(2):107 －108.

［5］王素萍，袁為群.中心靜脈置入的護(hù)理問題探討［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2005，20(8):763 －764.

［6］鄧小玲，林哲婉，李艷梅，等.老年內(nèi)科ICU中心靜脈內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的調(diào)查［J］.中華護(hù)理雜志，2010，45(4):339 －340.

［7］王紅旗，徐 艷，劉蓮香.加強(qiáng)醫(yī)院感染管理預(yù)防和控制醫(yī)院感染［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2005，15(11):1027.