薛云峰
河南襄城縣人民醫(yī)院骨科 襄城 461700
腦脊液漏可引起切口延遲愈合、腦脊液囊腫、瘺管,甚至可能引發(fā)椎管內(nèi)感染危及生命。2006-01~2010-12,我院骨科共施行胸腰椎手術(shù)167例,其中7例并發(fā)術(shù)后腦脊液漏。經(jīng)積極治療,均獲良好效果,報告如下。
1.1 一般資料 本組167例中男102例,女65例;年齡28~74歲,平均51歲。胸椎骨折27例(T8骨折2例,T10骨折5例,T11骨折9例,T12骨折11例),術(shù)后發(fā)生腦脊液漏1例。腰椎骨折92例(其中 L1骨折27例,L2骨折21例,L3骨折13例,L4骨折19例,L5骨折12例),術(shù)后發(fā)生腦脊液漏3例;腰椎管狹窄27例,術(shù)后發(fā)生腦脊液漏2例;腰椎間盤突出癥21例,術(shù)后發(fā)生腦脊液漏1例。發(fā)生腦脊液漏的7例中,男5例,女2例;年齡37~71歲,平均58歲。病程1 d~6 a。術(shù)后1 d發(fā)現(xiàn)6例,術(shù)后3 d發(fā)現(xiàn)1例。
1.2 治療方法
1.2.1 術(shù)中處理:術(shù)中如發(fā)現(xiàn)硬膜囊撕裂,造成腦脊液漏,如裂口較大,應(yīng)予立即修補;如裂口較小,操作空間狹小,無法進行直接修補,則切取比缺損面積稍大的腰背筋膜片平鋪在撕裂的硬膜表面,明膠海綿覆蓋堵塞裂口,嚴密縫合皮下組織及皮膚,放置負壓引流管。167例胸腰椎手術(shù)中,術(shù)中共發(fā)現(xiàn)硬膜囊破裂11例。其中,胸椎骨折27例中,術(shù)中發(fā)現(xiàn)3例硬膜囊撕裂,為骨折片刺破硬膜囊,立刻予以0號線間斷嚴密縫合;腰椎骨折92例中,術(shù)中發(fā)現(xiàn)4例腦脊液漏,均為骨折片刺破硬膜囊,2例撕裂較大,進行了縫合修補,2例硬膜囊裂口較小,操作困難,沒有修補;腰椎管狹窄27例中術(shù)中發(fā)現(xiàn)3例腦脊液漏,由于骨贅增生很多,黃韌帶骨化嚴重,伴有椎管狹窄,在切除骨贅和黃韌帶的過程中,發(fā)生醫(yī)源性硬膜囊的撕裂,2例硬膜囊裂口較大,用0號線進行了縫合修補,1例硬膜囊裂口較小,操作困難,沒有修補;腰椎間盤突出癥21例中,在切除椎間盤過程中發(fā)現(xiàn)1例硬膜囊撕裂腦脊液漏,由于撕裂口較小,操作困難,沒有進行修補。
1.2.2 術(shù)后處理:術(shù)后常規(guī)放置切口旁筋膜下引流管。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)硬膜囊破裂,術(shù)后均予負壓引流,厚敷料覆蓋,加壓包扎傷口,至少24 h。對術(shù)后漏出較少的腦脊液漏,配合術(shù)后頭低腳高位,抬高床尾,腰部適度加壓,保持切口干燥,若2~3 d腦脊液漏出仍較多,可將引流管拔出少許,連接負壓引流器行負壓引流。如果漏出較多,則間斷夾閉引流管,每間隔4 h放開引流管引流30 min,并配合術(shù)后頭低腳高位,抬高床尾,保持切口干燥。如果有腦脊液從手術(shù)切口持續(xù)滲出,則及時行清創(chuàng)術(shù),切除腦脊液滲出竇道,重新嚴密縫合。其中1例術(shù)中并未發(fā)現(xiàn)明顯硬膜囊撕裂,術(shù)后3 d手術(shù)切口仍有少量滲出,術(shù)后7 d切口針縫線處仍有淡紅色液體滲出,考慮為隱性腦脊液漏,于術(shù)后第8天,進行徹底清創(chuàng),切除腦脊液漏竇道,重新縫合,配合切口旁引流,術(shù)后第11天腦脊液漏停止,切口愈合。
本組7例中6例術(shù)后腦脊液漏于術(shù)后1 d發(fā)現(xiàn),1例發(fā)現(xiàn)于術(shù)后3 d。7例均采用切口旁引流,其中4例采用術(shù)后頭低腳高位,抬高床尾,腰部適度加壓,保持切口干燥,若2~3 d腦脊液漏出仍較多,可將引流管拔出少許,連接負壓引流器行負壓引流。3例采用間斷夾閉引流管,每間隔4 h放開引流管引流30 min,并配合術(shù)后頭低腳高位,抬高床尾,厚敷料覆蓋加壓包扎傷口,保持切口干燥,引流持續(xù)3~5 d,平均引流量<30 mL/d時,拔除引流管。手術(shù)切口在9~14 d內(nèi)全部愈合。6例腦脊液漏均于處理后3~5 d停止,1例腦脊液漏持續(xù)11 d停止,平均引流量220 mL/d。2例有頭痛、惡心、嘔吐,1例出現(xiàn)嗜睡,經(jīng)靜脈輸液及對癥治療,調(diào)整頭部高度,癥狀均緩解、消失。所有病例均獲得隨訪,隨訪時間6~34個月,平均26個月,均無切口感染,切口內(nèi)無包塊形成,無腦脊液囊腫形成。術(shù)后神經(jīng)、肌肉功能恢復(fù)良好,未發(fā)現(xiàn)明顯的后遺癥。
3.1 引起硬膜損傷造成腦脊液漏的原因 原因主要有:骨折,椎管狹窄,后縱韌帶骨化,硬脊膜嚴重粘連,醫(yī)源性損傷,術(shù)中硬膜囊的切開,內(nèi)固定螺釘?shù)奈恢闷睿奘中g(shù)中硬膜外瘢痕,硬膜發(fā)育不良,變性等[1]。7例中3例由于骨贅增生多,黃韌帶骨化嚴重,伴有椎管狹窄,在切除椎間盤、骨贅和黃韌帶過程中,發(fā)生硬膜囊撕裂;3例椎體爆裂性骨折,術(shù)中見碎骨塊嵌入后縱韌帶,取出骨塊后,可見硬膜破裂口;1例術(shù)中并未見到明顯的硬膜撕裂或腦脊液漏出,術(shù)后CT掃描發(fā)現(xiàn)椎弓根螺釘稍偏內(nèi)。
3.2 術(shù)中硬膜損傷的預(yù)防及處理 預(yù)防術(shù)中硬膜的損傷,首先要做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)中徹底止血,保證良好的手術(shù)視野。我們的體會是在手術(shù)過程中,切除致壓物時應(yīng)該從未粘連處開始分離[2],分離粘連的硬膜時動作要輕柔,小心細致,一旦發(fā)現(xiàn)硬膜破裂,必須著重保護裸露的蛛網(wǎng)膜,避免吸引器或手術(shù)操作的進一步損傷。手術(shù)中一般不強行牽拉脊髓和神經(jīng)根。術(shù)前要常規(guī)做好用自體筋膜進行覆蓋的準(zhǔn)備,術(shù)中懷疑硬膜損傷,即采用頭低足高位,以便發(fā)現(xiàn)硬膜撕裂破損處。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)硬膜損傷,原則上應(yīng)立即予以縫合修補。對于硬膜撕裂者,采用0號線沿裂口邊緣嚴密間斷縫合。對于缺損>0.5 cm×0.5 cm者,以腰背筋膜進行修補比較適當(dāng),對于硬膜缺損超過1/2周徑以上或完全缺損者,無法將筋膜片和硬膜直接縫合,可以將筋膜片覆蓋于缺損處,兩側(cè)與椎旁的軟組織進行縫合,上下緣與硬膜進行縫合。硬膜修補可以和生物蛋白膠、明膠海綿結(jié)合使用,有利于腦脊液漏閉合,防止腦脊液漏出形成空腔。術(shù)后常規(guī)放置切口旁引流。
3.3 術(shù)后腦脊液漏的處理 對于術(shù)后腦脊液漏的傳統(tǒng)處理包括堵、壓、縫、變換體位、絕對臥床休息、營養(yǎng)支持等,一般效果較好,但硬膜損傷較嚴重的病例,腦脊液漏常不能得到有效控制。對于滲出量較多的腦脊液漏病例,應(yīng)用封閉式切口旁加壓引流,配合手術(shù)切除竇道、頭低腳高位等,可以取得滿意的效果。術(shù)后引流過程中要注意水、電解質(zhì)、酸堿平衡的變化,及時對癥治療,預(yù)防性應(yīng)用抗生素,避免出現(xiàn)頭痛、感染和神經(jīng)根激惹等并發(fā)癥[3]。特別要注意隱性腦脊液漏,本組1例病人,術(shù)中未發(fā)現(xiàn)硬膜撕裂,術(shù)后3 d手術(shù)切口仍有少量滲出,術(shù)后7 d切口一針縫線處仍有淡紅色液體滲出,擠壓傷口不容易擠凈,敷料上呈同心圓型滲出痕,此時腦脊液滲出已形成竇道,要及時清創(chuàng),切除竇道,于是在術(shù)后第8天,進行徹底清創(chuàng),切除腦脊液漏竇道,重新嚴密縫合,并配合切口旁引流,術(shù)后第11天腦脊液漏停止,切口愈合。
胸腰椎手術(shù)中發(fā)現(xiàn)硬膜損傷腦脊液漏出,應(yīng)謹慎處理。術(shù)后嚴密觀察病情變化,及時對癥處理,絕對臥床,配合體位、加壓包扎、營養(yǎng)支持常能取得一定效果。腦脊液漏出較多時,切口旁引流效果確實。要特別警惕隱性腦脊液漏,一旦發(fā)現(xiàn)竇道形成,要及時徹底清創(chuàng)切除,重新嚴密縫合。
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