應(yīng)用膽道鏡保膽取石的治療體會

房繼軍

（開封市第一人民醫(yī)院 外科，河南 開封475000）

膽囊結(jié)石的治療經(jīng)歷了老式的膽囊造瘺取石術(shù)，但因其極高的結(jié)石復(fù)發(fā)率（＞90%）而被淘汰，Langenbuch提出的“溫床學(xué)說”為膽囊切除術(shù)提供了理論基礎(chǔ)，并隨之成為治療膽囊結(jié)石的“金標(biāo)準(zhǔn)”［1］，一直為外科醫(yī)生所推崇。然而在面對膽囊切除所引起的一系列問題開始讓大家反思，是否應(yīng)該將膽囊一網(wǎng)打盡。我們總結(jié)2009年3月至2011年6月以來開展的37例膽道鏡下保膽取石術(shù)，并報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組37例。男16例，女21例，年齡27～65歲，平均43.5歲，發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石無癥狀者28例，有右上腹或劍突下脹痛不適者9例，但近期無發(fā)作，所有患者均無黃疽。術(shù)前行腹部超聲及脂肪餐實驗、測定膽囊收縮率，證實膽囊收縮功能良好，膽囊壁無明顯增厚、粗糙及水腫，肝內(nèi)外膽管無結(jié)石。

1.2 手術(shù)方式

37例患者均采用全麻，其中12例于右肋緣下膽囊體表投影處行3～4cm小切口入腹，提起膽囊底部，拉至切口外，切開膽囊底部1～2cm，切口周圍縫合牽引，置入纖維膽道鏡，直視下用取石網(wǎng)籃取出結(jié)石，對泥沙樣結(jié)石用吸引器吸出，嵌在膽囊黏膜上的結(jié)石可用活檢鉗仔細(xì)取出，需注意勿損傷膽囊黏膜。生理鹽水沖洗膽囊，膽道鏡檢查，確認(rèn)無殘留結(jié)石，觀察膽囊管通暢情況，有膽汁從膽囊管流入，3～0號可吸收線間斷縫合并漿肌層包埋。25例行腹腔鏡輔助保膽取石，臍上緣作10mm弧形切口，氣腹針行人工氣腹后置入腹腔鏡，腔鏡下確定腹壁距膽囊底部的最低點，于右肋下緣作一長約2.0cm切口，將膽囊底提出切口外，縫合牽引，同上法取出結(jié)石。

2 結(jié)果

本組37例患者中35例手術(shù)順利，無出血及膽漏。小切口組平均手術(shù)時間58min，腹腔鏡輔助手術(shù)時間70min，平均輸液時間3d，平均入院時間6d。1例患者因牽拉膽囊時膽囊床出血而改行開腹膽囊切除，術(shù)中見膽囊床深，肝臟邊緣出血；1例患者出現(xiàn)切口感染，經(jīng)換藥治療后愈合，3例術(shù)后1～2a復(fù)查發(fā)現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)，改行LC，術(shù)中見膽囊底部與網(wǎng)膜部分粘連。

3 討論

在Langenbuch提出“溫床學(xué)說”，并以切除膽囊的方式治療膽囊結(jié)石以后，老式的膽囊造瘺取石術(shù)逐漸被淘汰。100多年來膽囊切除作為經(jīng)典延續(xù)至今，可是膽囊切除后患者常出現(xiàn)的很多問題，如消化不良、腹脹、脂肪瀉、術(shù)后并發(fā)膽管結(jié)石、反流住食道炎、反流性胃炎等［2］，一直困擾著醫(yī)患雙方。在膽囊切除手術(shù)中因各種原因?qū)е碌哪懝軗p傷更是外科醫(yī)生的夢魘，是外科醫(yī)生永遠(yuǎn)的痛［3］。近年亦有研究［4］表明膽囊切除后的患者結(jié)腸癌的發(fā)病率是正常人群中的3.4倍。因此近年來不斷地有學(xué)者［5］提出，不加任何區(qū)別的將有功能的膽囊切除而忽視了膽囊在人體中的功能是不恰當(dāng)?shù)?，并提出了利用膽道鏡保膽取石的新技術(shù)。

我們選擇的保膽病例指證是：①無癥狀或短期內(nèi)期未發(fā)作者②彩超檢查膽囊大小、形態(tài)正常，膽囊壁無明顯增厚、粗糙及水腫，肝內(nèi)外膽管無結(jié)石；③脂肪餐試驗、測定膽囊收縮率，證實膽囊收縮功能良好。雖然有關(guān)于急性膽囊炎保膽取石的報道，但我們本組病例并未將此作為保膽指征，但我們相信一部分急性膽囊炎會受益于此的。

在開展的37例病例中，其中12例采用于膽囊底體表投影位置3～4cm小切口入腹，但是其中1例出現(xiàn)因過度牽拉而導(dǎo)致出血，并改行開腹膽囊切除，25例腹腔鏡輔助保膽取石。在腹腔鏡引導(dǎo)下，我們可以找到膽囊底部的最佳切開部位，能夠盡量減少因提拉膽囊而引起的肝組織撕裂。如果膽囊與網(wǎng)膜有粘連，可在腹腔鏡下先行分離、松解，減少損傷發(fā)生；還納膽囊、重新建立氣腹后再觀察膽囊床是否出血，吸凈殘余積液，如果必須行膽囊切除，也可進(jìn)行LC，以減少患者痛苦。因此我們認(rèn)為腹腔鏡輔助下的保膽取石要優(yōu)于小切口入路。

我們認(rèn)為，此方法對膽囊結(jié)石的治療順應(yīng)了人體生理功能，對一些有功能的膽囊避免了一切了之，將會和經(jīng)典膽囊切除術(shù)一起成為治療膽囊結(jié)石的重要手段。隨著開展范圍的擴(kuò)大及技術(shù)的規(guī)范、成熟，保膽取石術(shù)，尤其是腹腔鏡輔助下的保膽取石術(shù)將會有更廣泛的應(yīng)用。

［1］張寶善.內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石治療膽囊結(jié)石［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2002，8（7），1－4.

［2］Stathopoulos P，Zundt B.SpelsbergRelation of and Helicobacter gallbladderfunction pyloriinfection to mucosa inflammation in gasric patients with symptomatic cholecys－tolithiasis［J］.Digestion，2006，73（23）：69－74.

［3］黃志強(qiáng).醫(yī)源性膽管狹窄：膽道外科之痛［J］.中華消化外科雜，2008，7（1）：1－2.

［4］Morvay K，Szentleki K，Torok G，et a1.Effectof of change of fetal bile acid excretion achieved by operative procedures on 1，2-demethylhydrazineinduced colon cancer in rats［J］.Dis Colon Rectum，1989，32（10）：860－863.

［5］張寶善.關(guān)于膽囊結(jié)石治療的爭論——與langenbuch理論的商榷［J］.中國醫(yī)刊，2007，42（5）：2－4.