重癥心臟瓣膜病的外科治療

王保收，劉于威，孟慶江，劉建民，朱 巖，張新葉，諸葛雪朋

（開封市第一人民醫(yī)院 外科，河南 開封475000）

自2000年1月至2010年10月我科共進(jìn)行重癥心臟瓣膜病行瓣膜置換術(shù)224例，由于加強(qiáng)圍手術(shù)期各個環(huán)節(jié)，重視綜合治療，取得較好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男119例，女105例，平均年齡（48±6）歲；術(shù)前診斷為二尖瓣關(guān)閉不全（MI）82例，主動脈瓣關(guān)閉不全（AI）66例，MI＋AI 76例，合并三尖瓣關(guān)閉不全（TI）189例，合并冠心病6例。心功能Ⅲ級149例，Ⅳ級75例。本組患者超聲心動圖測得舒張末期內(nèi)徑（LVED）70～90mm，平均（81.3±3.1），左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）51～78mm，平均（58.4±2.66）mm，射血分?jǐn)?shù)（EF）27%～47%，平均（32±2.3）%，肺動脈壓力9.31～11.47kpa，平均（10.37±0.44），心胸比例65%～87%，平均（73±3.13）%.

1.2 術(shù)前治療措施

充分的術(shù)前準(zhǔn)備是手術(shù)成功的關(guān)鍵。術(shù)前應(yīng)降低心臟耗氧量，盡量臥床休息，避免過度活動，改善心功能。入院后給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、補(bǔ)鉀等治療，洋地黃化要充分，口服效果差者改用靜脈滴注，必要時應(yīng)用多巴胺、多巴酚丁胺等正性肌力藥物以增加心肌收縮力，應(yīng)用硝酸甘油、硝普鈉等擴(kuò)血管藥及利尿劑以減輕心臟前后負(fù)荷，應(yīng)用極化液、肌酸磷酸、1-6二磷酸果糖等藥物7～14d，以增加心肌能量儲備。對于利尿效果差的患者，輸注血漿和白蛋白提高膠體滲透壓以利尿。重癥瓣膜病患者由于長期應(yīng)用利尿藥物，特別容易產(chǎn)生電解質(zhì)紊亂，所以要特別注意糾正電解質(zhì)紊亂，補(bǔ)充鉀、鎂等微量元素，尤其是鉀的補(bǔ)充。對于貧血者可間斷輸新鮮血，有心臟惡液質(zhì)者給以血漿或白蛋白補(bǔ)充蛋白缺失。常規(guī)對50歲以上患者行冠狀動脈造影或64排CT檢查了解冠脈有無病變，對于瓣膜病合并冠心病的患者，術(shù)前應(yīng)給予降壓、降血脂、控制血糖及營養(yǎng)心肌等綜合治療措施，血糖要求控制在7.0mmol／L以下。注意控制心率60～70次／min，盡可能低降低心肌耗氧量，改善心功能。肝功能不全者給予保肝治療，并輸注白蛋白。

1.3 手術(shù)方法

全組均在全麻中度低溫（25～28℃）體外循環(huán)下行瓣膜替換術(shù)。取胸骨正中切口入胸，中間切開胸腺，L形切開心包并懸吊之，常規(guī)主動脈和上下腔靜脈插管，右上肺靜脈引入左房引流管（常規(guī)在主動脈阻斷后插入，防止左房血栓脫落），體外循環(huán)采用膜肺，阻斷后經(jīng)主動脈根部或切開主動脈經(jīng)左、右冠脈順行灌注，灌注液采用4∶1冷血心肌停跳液，間隔20～25min，心臟表面置冰屑，經(jīng)右心房及房間隔切口入路，先探查左房血栓情況，如果有血栓先取栓，本組左房取栓56例。術(shù)中行二尖瓣置換術(shù)（MVR）82例，主動脈瓣置換術(shù)（AVR）66例，MVR＋AVR 76例，術(shù)中同時行冠狀動脈搭橋術(shù)6例，其中動脈橋6支，靜脈橋7支。術(shù)中保留二尖瓣后葉128例。二尖瓣置換采用連續(xù)縫合142例，間斷褥式縫合16例，主動脈瓣置換采用間斷褥式縫合，其中環(huán)上瓣8例。三尖瓣成形環(huán)成形153例，成型環(huán)141例，De-Vega成形術(shù)12例。巨大左心房行折疊術(shù)36例。224例均采用膜式氧合器，術(shù)中應(yīng)用超濾。術(shù)后右室表面和皮下安放臨時起搏導(dǎo)線。低心排綜合征應(yīng)用血管活性藥物效果差的術(shù)后安裝IABP，本組安裝IABP10例。

2 結(jié)果

重癥風(fēng)濕性心臟瓣膜病而行瓣膜置換術(shù)的患者有10例術(shù)后7d內(nèi)死亡，其中合并冠心病行冠脈搭橋術(shù)的6例，死亡率為4.5%。其死亡原因：低心排血量綜合癥6例，心室纖顫3例，呼吸衰竭1例。手術(shù)早期出現(xiàn)并發(fā)癥為低心排綜合癥42例，心律紊亂21例，肺功能不全25例，腎功能衰竭6例。經(jīng)1～9a的隨訪，心功能II級87例，III級93例，IV級54例。

3 討論

風(fēng)濕性心臟瓣膜病患者，心功能損害的程度是影響預(yù)后的主要因素已為大家共識［1］。近年來，隨著心臟手術(shù)技巧的提高及心肌保護(hù)技術(shù)的改進(jìn)，體外循環(huán)技術(shù)，尤其膜肺和超濾技術(shù)的提高，危重心臟瓣膜病的手術(shù)效果明顯提高，我們體會如下：①重癥心臟瓣膜患者由于手術(shù)前反復(fù)心衰，心、肺、肝、腎功能均有不同程度的損害，術(shù)后易發(fā)生低心排綜合征，室性心律失常，呼吸衰竭等并發(fā)癥。術(shù)前糾正心衰，改善心功能對于提高生存率，減少術(shù)后并發(fā)癥至關(guān)重要，應(yīng)注重圍術(shù)期綜合治療，特別是強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張血管藥物和營養(yǎng)支持方法。有人［2］統(tǒng)計重癥瓣膜病住院患者2／3以上存在營養(yǎng)不良，術(shù)前營養(yǎng)支持可改善患者一般狀態(tài)，改善臟器功能，提高心肌收縮力，提高免疫力和手術(shù)耐受性，通過術(shù)前綜合治療使心功能提高Ⅰ級為手術(shù)最佳時機(jī)。②重癥心臟瓣膜病常存在左心室擴(kuò)大，巨大左心房及三尖瓣關(guān)閉不全。術(shù)中盡量保留部分或全部二尖瓣下結(jié)構(gòu)，可維持術(shù)后心臟活動時的正常幾何圖形，防止左心室過度舒張和加強(qiáng)其收縮力，減輕或／和預(yù)防低心排發(fā)生，同時也減少和避免左心室后壁破裂的發(fā)生［3－4］。巨大左房可致左室及支氣管受壓，施行左房部分切除或折疊成形。對三尖瓣病要處理仍有不同意見，有人認(rèn)為在處理左心瓣膜后三尖瓣關(guān)閉不全能減輕或消失，但據(jù)近年來術(shù)后早期觀察和遠(yuǎn)期隨訪，三尖瓣關(guān)閉不全明顯加重右心負(fù)擔(dān)，加重術(shù)后早期低心排，遠(yuǎn)期仍有53%的患者存在三尖瓣反流，42%的患者存在右室衰竭［5］；術(shù)中應(yīng)用成形環(huán)，或自制滌綸卷（當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)條件差）環(huán)縮擴(kuò)大的三尖瓣環(huán)（即使輕度關(guān)閉不全亦應(yīng)積極處理）。手術(shù)過程中動作輕柔，精細(xì)，準(zhǔn)確，避免出現(xiàn)左室破裂，卡瓣，瓣周漏及術(shù)后出血等手術(shù)操作不當(dāng)所導(dǎo)致的并發(fā)癥。二次手術(shù)常由于心包粘連嚴(yán)重致術(shù)中、術(shù)后出血造成不良后果，所以術(shù)中分離粘連應(yīng)盡量減少，以暴露出升主動脈、上下腔靜脈、右房及部分右室即可，并主張盡量采用銳性分離以避免心外膜、心肌撕裂所致流血不止，右房粘連嚴(yán)重者采用心包外分離。③加強(qiáng)術(shù)后監(jiān)護(hù)，及時預(yù)防及處理并發(fā)癥。④術(shù)后用華法林鈉抗凝治療，INR值保持在1.5～2.5倍，患者應(yīng)定期復(fù)查。

［1］褚衍林，吳英渝，張長春，等.重癥心臟瓣膜替換175例報告［J］.心肺血管病雜志，2001，20（3）：139－141.

［2］謝享清，陳紅，郭敏.重癥心臟瓣膜病的圍手術(shù)期處理［J］.醫(yī)學(xué)信息，2010，23（12）：2 414－2 415.

［3］王茂生，張鏡芳，黃健，等.合并巨大左心室心臟瓣膜置換術(shù)62例［J］.中華胸心血管外科雜志，2003，19（4）：203－205.

［4］閻恒宇，谷春久，安君，等.保留瓣下結(jié)構(gòu)二尖瓣置換術(shù)的臨床效果［J］.中華胸心血管外科雜志，2004，20（1）：40.

［5］汪曾煒，劉維永，張寶仁，等.心臟外科學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2003：1 353.