醫(yī)院財務(wù)工作新理念和新方法

○ 衛(wèi) 萍 萬仁利 趙曉牧

（武漢市第三醫(yī)院）

在現(xiàn)代醫(yī)院理財活動中，風(fēng)險控制無疑是重要的理財要求之一。所謂風(fēng)險控制是指特定的主體對其全體業(yè)務(wù)活動表現(xiàn)的不確定性所進行的全方位、全過程的管理。

從總體上講，可以劃分為系統(tǒng)性風(fēng)險和非系統(tǒng)性風(fēng)險。在傳統(tǒng)的醫(yī)院理財活動中，我們往往將主要的精力都投入到對非系統(tǒng)性風(fēng)險的控制，而忽略了對系統(tǒng)性風(fēng)險的必要關(guān)注，這是現(xiàn)代醫(yī)院財務(wù)理論和現(xiàn)實的一大缺憾。在這里，我們談?wù)剬︶t(yī)院系統(tǒng)性風(fēng)險的再認識、內(nèi)部控制的再認識、對現(xiàn)金流管理的再認識，以期望起到拋磚引玉的作用。

一、關(guān)于醫(yī)院系統(tǒng)性風(fēng)險的再認識

系統(tǒng)性風(fēng)險通俗地講，就是指由于外部環(huán)境的變化對一個主體業(yè)務(wù)活動所帶來的不確定影響。外部環(huán)境的變化往往不能隨某一主體的意志為轉(zhuǎn)移，具有一定的不可預(yù)測、不可控制的特性。

醫(yī)院外部環(huán)境的變化主要包括政府政策的調(diào)整、市場結(jié)構(gòu)的變化等內(nèi)容?，F(xiàn)階段我國政府對公立醫(yī)院的定性仍然為政府實行一定福利政策的社會公益事業(yè)。解決人民群眾看病難的基本方針為：小病進社區(qū)，大病到醫(yī)院。我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革大體分為：醫(yī)療機構(gòu)改革，即形成醫(yī)療資源的合理布局；醫(yī)療保障體制改革，即建立和完善基本醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險等保障制度；藥品生產(chǎn)流通體制改革，理順?biāo)幤妨魍P(guān)系，逐步實現(xiàn)藥品零差率等。這些都會對醫(yī)院的未來發(fā)展和戰(zhàn)略選擇帶來深遠的影響。由于我國社會經(jīng)濟的發(fā)展正處于結(jié)構(gòu)調(diào)整過程中，在推動社會和經(jīng)濟發(fā)展的進程中，依然是由政府來掌控社會和經(jīng)濟發(fā)展的主要資源。所以政府醫(yī)療政策的調(diào)整對醫(yī)院的發(fā)展會帶來直接的影響，而這一影響并不是針對某一個個體。因而在宏觀層面上，各醫(yī)院主要負責(zé)人（包括財務(wù)主管人員）應(yīng)該具備一定的宏觀認知能力，并應(yīng)謹慎而持續(xù)地研究宏觀政府政策的變化對本醫(yī)院未來戰(zhàn)略選擇的影響。

關(guān)于系統(tǒng)性風(fēng)險的影響，我們不妨以實例說明。假如某市屬醫(yī)院年收入6億元，藥品收入占40%，藥品差價率13%。如果國家對醫(yī)院實行藥品零差價率，該醫(yī)院將損失業(yè)務(wù)收支結(jié)余3120萬元。因此，我們在制定醫(yī)院遠景規(guī)劃、近期財務(wù)預(yù)算時必須充分考慮這些因素。

二、關(guān)于內(nèi)部控制的再認識

所謂內(nèi)部控制是指一個單位或者組織的全體人員對本單位的全部業(yè)務(wù)流程所進行的旨在實現(xiàn)特定階段管理目標(biāo)的控制活動。在傳統(tǒng)的醫(yī)院理財活動中，我們往往只側(cè)重于醫(yī)院內(nèi)部控制制度的建立和完善。從根本上講，我們有三個重要的忽視：一是忽視了基礎(chǔ)管理制度的制定和落實。內(nèi)部控制制度是一個完整的體系，而基礎(chǔ)管理制度是醫(yī)院內(nèi)部不同的財務(wù)工作部門、財務(wù)工作環(huán)節(jié)的控制制度，如門診收費管理制度、住院收費管理制度、衛(wèi)生材料管理制度等。缺少基礎(chǔ)管理制度的內(nèi)部控制制度是不成體系的、殘缺不全的。二是忽視了對內(nèi)部控制制度執(zhí)行情況的監(jiān)督。制度＋執(zhí)行=效果。如果不執(zhí)行，制定再好的制度也等于沒有制度。三是忽視了人在內(nèi)部控制制度執(zhí)行中的作用。在執(zhí)行內(nèi)部控制制度中，人是關(guān)鍵因素。要處理內(nèi)部控制制度不落實的事，處罰內(nèi)部控制制度不落實的人。

在這里，我們以醫(yī)院門診收費工作為例加以說明。首先，醫(yī)院必須制定《門診收費處管理實施細則》，做到門診收費工作有章可循，確保門診收費處資金、票據(jù)、財務(wù)收費印章安全管理。其次，按照《門診收費處管理實施細則》建立門診收費內(nèi)部控制制度。如收費員的收費章必須登記，誰使用、誰保管、誰負責(zé)；收款收據(jù)必須實行領(lǐng)用登記，使用消號；每天的收款有專門的人員復(fù)核，杜絕少交、挪用；收費、復(fù)核崗位設(shè)置為不相容的崗位；實行定人、定事、定責(zé)、定處罰措施，實施責(zé)任追究。再次，強化崗位培訓(xùn)與考核，收費員上崗前必須培訓(xùn)。對于政治素質(zhì)不好、財經(jīng)紀(jì)律不嚴明、收費工作不熟練的人員不得從事門診收費工作；工作態(tài)度不嚴謹、責(zé)任心不強，不遵守財經(jīng)紀(jì)律、不執(zhí)行財務(wù)制度的人員不能從事復(fù)核工作。

三、關(guān)于現(xiàn)金流管理的再認識

傳統(tǒng)理財理論和實踐中，有三大誤區(qū)。

第一，過去我們常常認為醫(yī)院負債經(jīng)營的財富效益最大化，其根本的理論依據(jù)是負債經(jīng)營可以使醫(yī)院發(fā)揮財務(wù)杠桿的作用，在經(jīng)營項目的收益率高于負債利率的條件下，可以提高自由資金的收益水平，這是一個從靜止?fàn)顟B(tài)來看待醫(yī)院理財活動的結(jié)論。現(xiàn)代醫(yī)院理財活動總是會隨著醫(yī)療業(yè)務(wù)的發(fā)展和環(huán)境的變化而產(chǎn)生一定的波動，其資金流向和流量的控制往往并不能完全按照預(yù)期的方案進行。從動態(tài)角度來看，杠桿效應(yīng)的發(fā)揮既會出現(xiàn)有利的影響，也會出現(xiàn)不利的影響，所以在醫(yī)院任何發(fā)展階段，都應(yīng)保持謹慎，樹立以現(xiàn)金為王的理念，不要盲目負債，不要輕信教科書上的說辭，以不斷地保持和提高醫(yī)院的核心競爭力。本文認為，醫(yī)院負債上項目，只有在以下兩種情況下，才能杜絕財務(wù)風(fēng)險：一是通過充分調(diào)查認證，確立擴建的新項目醫(yī)療市場前景良好，目標(biāo)業(yè)務(wù)工作量、目標(biāo)業(yè)務(wù)收入、目標(biāo)業(yè)務(wù)支出、目標(biāo)業(yè)務(wù)收支結(jié)余情況良好，且用凈現(xiàn)值的方法分析，目標(biāo)業(yè)務(wù)收支結(jié)余為正數(shù)。二是用經(jīng)濟利潤（計算公式：經(jīng)濟利潤=總資產(chǎn)投資報酬率-加權(quán)平均投資成本率×投資資本總額）理論對投資項目進行分析，經(jīng)濟利潤為正數(shù)。因此，醫(yī)院管理者必須審慎對待醫(yī)院負債經(jīng)營的問題。

第二，過去我們常常認為醫(yī)院經(jīng)營規(guī)模越大越好，其直接理論依據(jù)是醫(yī)院規(guī)模經(jīng)營可以最大限度的降低醫(yī)療業(yè)務(wù)成本，這是片面的。我們所追求的“醫(yī)療規(guī)模經(jīng)營”并不是指固定資產(chǎn)的總量要求達到什么規(guī)模，也不是指從業(yè)人員人數(shù)要達到什么規(guī)模，我們所追求的是人均創(chuàng)造價值的最大化，而這一價值既包括物質(zhì)財富，也包括非物質(zhì)財富。這才是一個單位或者組織培養(yǎng)核心競爭力的根本所在，從全社會資源配置的角度來看，人均創(chuàng)造財富的不斷提高才是真正建立資源節(jié)約型、環(huán)境友好型社會的根本途徑。1997年倒閉的日本山一證券公司，2001年倒閉的美國安然公司都是規(guī)模巨大的公司，按照經(jīng)營規(guī)模越大越好的理念，他們都不應(yīng)倒閉。因此，醫(yī)院在擴張時，要考慮建設(shè)周期，不但要看當(dāng)前的醫(yī)療市場，還要看到若干年以后我國人口變化給醫(yī)院帶來的影響，如生育率降低給婦產(chǎn)醫(yī)院帶來的影響等。作為醫(yī)院的管理者，一定要摒棄醫(yī)院經(jīng)營規(guī)模越大越好的思維。

第三，過去我們總是認為醫(yī)療成本越低越好，其基本理論依據(jù)是醫(yī)療成本的降低可以提高邊際業(yè)務(wù)收支結(jié)余的水平，這是片面的。因為醫(yī)療成本的降低不能以犧牲診療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為前提，否則這種降低不僅不會帶來業(yè)務(wù)收支結(jié)余水平的提高，反而喪失了傳統(tǒng)的醫(yī)療市場，進一步制約了醫(yī)院的發(fā)展。在醫(yī)院成本中，我們把影響醫(yī)療質(zhì)量的物化成本稱為核心成本。核心成本包括衛(wèi)生材料，如紗布，消毒用品等，它直接影響到醫(yī)療質(zhì)量。如果我們一味追求降低衛(wèi)生材料的消耗，就有可能導(dǎo)致病人感染。在現(xiàn)代醫(yī)院理財活動中，我們強調(diào)的醫(yī)療成本和費用的控制主要是指可延緩成本和費用的控制，主要是指可避免成本和費用的控制，這才是我們努力的正確方向。關(guān)于醫(yī)療成本和費用的控制，我們必須站在單病種和服務(wù)的全階段來看待，只有這樣才會真正地降低單病種和服務(wù)的成本，真正起到解決廣大人民群眾看病貴的問題，以此可以真正的提高醫(yī)院核心競爭能力。

綜上所述，管理現(xiàn)代醫(yī)院，必須要有理財理念。同時，社會主義市場經(jīng)濟的發(fā)展進程，需要我們對醫(yī)院系統(tǒng)性風(fēng)險的再認識，對醫(yī)院系統(tǒng)性風(fēng)險的再認識，對現(xiàn)金流管理的再認識。只有強化風(fēng)險控制、加強內(nèi)部管理、創(chuàng)新理財方法，才能使我們醫(yī)院獲得可持續(xù)發(fā)展。