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      翁丁咒語綜合征1 例并文獻回顧

      2011-08-15 00:42:51郭芮兵田利麗張仁良陳光輝劉新峰
      東南國防醫(yī)藥 2011年4期
      關鍵詞:青紫口唇感受器

      郭芮兵,田利麗,張仁良,陳光輝,劉新峰

      1 臨床資料

      患者女性,19 歲,臨床表現(xiàn)為反復睡眠時口唇青紫伴意識喪失,無肢體抽搐和大小便失禁,家屬發(fā)現(xiàn)后可將其喚醒,醒后口唇和四肢末端青紫完全緩解。某醫(yī)院查腦電圖提示“各極以慢波為主,可見一次陣發(fā)高幅尖波發(fā)放”,初步診斷為“癲癇”,給予“氯硝西泮”口服,服藥后夜間上述癥狀加重且無法喚醒。當?shù)蒯t(yī)院急診查血氣分析提示:二氧化碳分壓81 mmHg、氧分壓45 mmHg,用呼吸機輔助呼吸后癥狀改善,之后因并發(fā)肺部感染行氣管切開術,治療1 月后脫呼吸機。2010 年8 月住入我院?;颊吒改笧榻H結(jié)婚,既往有脊柱側(cè)彎病史,未行手術治療。入院查體:神志清楚,消瘦,無口唇青紫,脊柱側(cè)彎,心律齊,肺動脈瓣區(qū)第二音亢進,肺部及腹部未見明顯異常。顱神經(jīng)查體未見異常,深淺感覺正常,雙下肢近端肌力Ⅲ級,遠端肌力Ⅳ級,肌張力正常,四肢腱反射消失,病理征未引出。入院后查X 線胸片提示心影增大。心臟超聲提示右室舒張功能減低,二、三尖瓣關閉不全。行鼻咽部檢查未見氣道梗阻。肌電圖檢查提示:股四頭肌少量正相電位伴肌強直樣電位,左脛神經(jīng)F 波潛伏期延長。頭顱MRI提示垂體斑片狀低信號。多導睡眠儀監(jiān)測提示:輕度睡眠呼吸暫停低通氣綜合征,呼吸暫停主要出現(xiàn)在NREM Ⅱ期(非快速動眼期)。入院后可見患者清醒時呼吸正常,睡眠中患者出現(xiàn)口唇及四肢末端青紫,搖醒后癥狀緩解,遂給予夜間持續(xù)低流量吸氧,血氧飽和度波動在98%~100%,其后住院期間未再出現(xiàn)睡眠中口唇或四肢末端青紫,好轉(zhuǎn)出院,出院時診斷為翁丁咒語綜合征(Ondine's curse 綜合征)。出院后1 月由于低流量吸氧狀態(tài)下再度出現(xiàn)睡眠中口唇或四肢末端青紫,予無創(chuàng)呼吸機治療維持。此后反復發(fā)作,曾多次住院予對癥治療并調(diào)整無創(chuàng)呼吸機治療后好轉(zhuǎn)出院。

      2 討 論

      Ondine's curse 綜合征是中樞型睡眠呼吸暫停綜合征的一種[1],由呼吸中樞調(diào)節(jié)機制紊亂所致,其發(fā)病與中樞性化學感受器的整合作用有關[2]。其臨床特點是睡眠中出現(xiàn)呼吸衰竭,但沒有心、肺、呼吸肌和胸壁的原發(fā)疾病導致的呼吸衰竭。Ondine's curse 綜合征分為原發(fā)性和繼發(fā)性[3]:前者又稱先天性中樞性肺換氣不足綜合征,病因未明,大多見于嬰兒,也可發(fā)生于成人;后者可繼發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)手術、外傷、感染、腦干病變等多種情況[4]。原發(fā)性Ondine's curse 綜合征可合并先天性巨結(jié)腸、神經(jīng)母細胞瘤及勒伯爾遺傳性視神經(jīng)病變的其他遺傳相關的疾病,提示其發(fā)病可能與遺傳因素有關,目前有研究者認為其發(fā)病與PHOX28 基因突變有關[5]。

      成人的原發(fā)性Ondine's curse 綜合征,其癥狀與嬰兒相似,但程度較輕,常有失眠,睡眠時鼾聲不明顯,呼吸暫停時觀察不到胸廓的呼吸運動。其常見的并發(fā)癥為繼發(fā)性紅細胞增多癥、肺動脈高壓、右心室肥厚、肺源性心臟病等;也可繼發(fā)中樞神經(jīng)損害,如皮質(zhì)下動脈硬化性腦病等;如未繼發(fā)中樞神經(jīng)損傷,其頭顱CT 及MRI 常無明顯異常,部分患者腦電圖可有輕微刺激性變化。多導睡眠圖可見呼吸暫停主要出現(xiàn)在NREM Ⅱ期。

      Ondine's curse 綜合征患者的呼吸中樞調(diào)節(jié)機制紊亂。患者由于呼吸中樞化學感受器對CO2敏感性低下,PCO2增高不能有效刺激呼吸中樞,造成肺泡氣體交換障礙,而患者呼吸中樞在睡眠狀態(tài)下又不能發(fā)揮代償作用,導致高碳酸血癥和低氧血癥。但在覺醒狀態(tài)下,由于大腦皮質(zhì)呼吸中樞可產(chǎn)生隨意呼吸運動,尚能維持有節(jié)律的呼吸及正常通氣量,PCO2維持在正常范圍。

      Ondine's curse 綜合征的診斷需要結(jié)合臨床表現(xiàn)及輔助檢查來確定。依據(jù)此例患者其清醒時呼吸正常,入睡后出現(xiàn)中樞性低通氣和呼吸暫停,多導睡眠圖提示呼吸暫停主要出現(xiàn)在NREM Ⅱ期,且無心、肺及胸壁原發(fā)疾病所導致的呼吸衰竭,無嚴重阻塞性睡眠呼吸暫?;蛑袠猩窠?jīng)系統(tǒng)其他病史導致呼吸衰竭,結(jié)合患者遺傳背景,故可認為其符合原發(fā)性Ondine's curse 綜合征的診斷?;颊唠m有肌電圖檢查提示合并周圍神經(jīng)病變,但并未損傷呼吸相關的神經(jīng)肌肉,并且患者清醒狀態(tài)下并無呼吸無力的臨床表現(xiàn),考慮此周圍神經(jīng)病變與發(fā)病無關。由于此病可能合并其他疾病,如對此病沒有足夠重視,非常容易漏診甚至誤診。

      在治療方面,依據(jù)不同患者可進行夜間低流量氧療、夜間正壓通氣或服用呼吸興奮劑等治療。在吸氧治療時需要注意的是吸氧流量不能過高,氧分壓過高反而會減少外周化學感受器對呼吸中樞的刺激,不利于改善通氣。夜間正壓通氣有持續(xù)正壓通氣和間歇正壓通氣兩種模式,可根據(jù)不同患者選擇適當?shù)哪J?。另外,也可以采用外周化學感受器興奮劑(烯丙哌三嗪、嗎乙苯吡酮)來改善通氣。近期一項研究發(fā)現(xiàn),去氧孕烯可以提高Ondine's curse 綜合征患者外周化學感受器興奮性,從而改善通氣[6]。值得注意的是,對Ondine's curse 綜合征患者應避免使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑等可能抑制呼吸的藥物,這類藥物可能導致病情的突然惡化。

      [1] Strauser LM,Helikson MA,Tobias JD.Anesthetic care for the child with congenital central alveolar hypoventilation syndrome(Ondine's curse)[J].Clin Anesth,1999,11(5):431.

      [2] Callina S,Restivo S,Cupido G,et al.Oto-neurological findings in a case of congential central hypoventilation syndrome(Ondine's curse)[J].Otorhinolaryngol Ital,2002,20:121-124.

      [3] Bogousslavsky J,Khurana R,Deruaz JP,et al.Respiratory falure and unilateral caudal brainstem infarction[J].Ann Neurol,1990,28(5):668.

      [4] 韓淑芬,紀茶蓮,李水香.445 例住院死亡病例分析[J].東南國防醫(yī)藥,2008,10(2):106-107.

      [5] Trochet D,de pontual L,Estevao MH.Homozygous mutation of the central hypoventilation syndrome(Ondine's curse)[J].Hum Mutat,2008,29(5):770.

      [6] Straus C,Trang H,Becquemin MH,et al.Chemosensitivity recovery in Ondine's curse syndrome under treatment with desogestrel[J].Respir Physiol Neurobiol,2010,171(2):171-174.

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