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    腹腔鏡膽道探查術(shù)44例臨床分析

    2011-08-15 00:44:39陸昌友黃君李自剛
    關(guān)鍵詞:探查膽總管膽道

    陸昌友,黃君,李自剛

    (宜賓市第一人民醫(yī)院肝膽外科,四川 宜賓 644000)

    隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛開展,腹腔鏡下膽道探查術(shù)逐步成為膽總管結(jié)石的首選方法,切開的膽總管行一期縫合或置入T管引流[1-3]。我院自2010年4月以來,成功完成腹腔鏡膽囊切除膽總管切開探查取石術(shù)44例 ,均獲得滿意療效,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料

    本組44例患者中,男性15例,女性29例,年齡24~69歲。全部患者均為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石。手術(shù)前B型超聲檢查提示膽總管直徑0.7~1.4cm 21例,膽總管直徑1.4~2.1cm 23例??偰懠t素:<17.1μmol/L 8例,17.1~34.2μmol/L 11例,>34.2μmol/L 26例。

    1.2 手術(shù)方法

    患者全身麻醉后采用三孔或四孔法,根據(jù)膽囊管及膽總管結(jié)石情況,游離膽囊管后直接切開膽囊管,置入膽道鏡檢查及取石;或切除膽囊后靠近膽總管上段縱行剪開膽總管前壁約1.0~2.5cm,用10F輸尿管導(dǎo)管加壓沖洗膽總管,擠壓膽總管下段,部分結(jié)石能沖出,在劍突下處置入膽道鏡,探查肝總管、肝內(nèi)膽管及膽總管下段至oddis括約肌開口,用取石網(wǎng)籃等取盡結(jié)石。亦可用常規(guī)膽道取石鉗經(jīng)劍突下戳孔進(jìn)入膽總管進(jìn)行探查取石,再用膽道鏡檢查和取凈剩余結(jié)石。根據(jù)膽總管直徑放入適當(dāng)型號(hào)的T管后間斷或連續(xù)縫合,I期縫合者則用4-0可吸收線連續(xù)縫合膽囊管切口或膽總管前壁。手術(shù)完畢,肝下溫氏孔亦置一引流管引流。

    2 結(jié)果

    本組44例均順利完成腹腔鏡膽總管探查術(shù)(Laparoscopic common biye duct exploration,LCBDE),無中轉(zhuǎn)開腹。經(jīng)膽道鏡檢查確定結(jié)石均已取凈,30例安置T管,14例行膽囊管或膽總管一期縫合。手術(shù)時(shí)間為2.0~3.5h,住院時(shí)間為6~9 d。手術(shù)后24h下床活動(dòng)并進(jìn)流質(zhì)飲食,48~72h依情況拔出腹腔引流管。2例I期膽總管縫合者術(shù)后出現(xiàn)少量膽漏 ,經(jīng)引流4d后膽漏消失,B型超聲檢查提示肝下無積液后拔出引流管,治愈出院。所有患者均無出血,膽道殘余結(jié)石及腹腔感染等并發(fā)癥發(fā)生。

    3 討論

    3.1 LCBDE的適應(yīng)證

    LCBDE已經(jīng)成為治療膽石癥的微創(chuàng)方法之一。1991年P(guān)hillip[4]率先開展腹腔鏡膽總管探查、取石、“T”管引流術(shù) ;國內(nèi)于1992年牛軍等[5]成功開展了此項(xiàng)手術(shù),完全達(dá)到了開腹手術(shù)的效果,且創(chuàng)傷小、恢復(fù)快。目前認(rèn)為,這是一種有效而且安全的治療手段,它結(jié)合了腹腔鏡的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)及膽道鏡直視下檢查和取石的優(yōu)點(diǎn)。但LCBDE也存在一定的手術(shù)難度,要求術(shù)者具備LC和膽道取石的豐富經(jīng)驗(yàn)以及嫻熟的腹腔內(nèi)縫合打結(jié)技術(shù)。為了提高LCBDE的成功率,手術(shù)前應(yīng)對(duì)患者做出充分的評(píng)估,包括患者的全身一般情況,膽道及結(jié)石的具體情況。LCBDE基本手術(shù)指征[6]為:①無上腹部手術(shù)史;②膽囊結(jié)石合并原發(fā)性或繼發(fā)性膽總管結(jié)石;③原發(fā)性或繼發(fā)性膽總管結(jié)石,非重癥膽管炎;④對(duì)于肝內(nèi)、外膽管結(jié)石患者,尤其是結(jié)石位于Ⅰ~Ⅱ級(jí)膽管,無膽管無狹窄,仍可考慮采用LCBDE;⑤膽總管內(nèi)徑過小,無疑增加手術(shù)難度,一般要求內(nèi)徑>10 mm;但我們認(rèn)為,術(shù)者只要具備豐富的LCBDE手術(shù)經(jīng)驗(yàn),只要直徑>7mm者,亦可成功操作。本組有5例直徑為7~9mm者,均成功取凈結(jié)石,手術(shù)中處理順利,臨床效果良好。至于既往有右上腹部手術(shù)史者,根據(jù)距以往手術(shù)時(shí)間的長短和腹腔鏡下分離粘連經(jīng)驗(yàn)的積累,我們認(rèn)為也不是LCBDE的絕對(duì)禁忌證。

    3.2 膽道鏡探查入路

    許多學(xué)者認(rèn)為,無論是開腹還是腹腔鏡膽道探查取石 ,都應(yīng)首選經(jīng)膽囊管途徑[7,8]。腹腔鏡手術(shù)中經(jīng)膽囊管人路膽道鏡膽總管探查取石創(chuàng)傷小、安全性高,患者痛苦輕、恢復(fù)快,是膽囊結(jié)石并發(fā)膽總管結(jié)石理想的微創(chuàng)治療方法,但有其適應(yīng)證[9]:①膽囊管粗短、直,或膽囊管經(jīng)機(jī)械和氣囊擴(kuò)張后口徑與膽道鏡外徑相當(dāng),且膽囊管人口較大;②膽總管直徑>1cm;③膽總管繼發(fā)性結(jié)石<1cm,最好不多于3枚;④不明原因膽總管擴(kuò)張。腹腔鏡下經(jīng)膽囊管行術(shù)中膽道鏡膽道探查取石,可使大部分具有膽總管探查指征者避免切開膽總管,保持膽總管的完整性和正常生理功能,不必?fù)?dān)心遠(yuǎn)期膽管狹窄和縫線引起結(jié)石等并發(fā)癥。手術(shù)后恢復(fù)過程與單純腹腔鏡膽囊切除術(shù)大致相同,可縮短住院時(shí)間,降低住院費(fèi)用,是一種創(chuàng)傷小、恢復(fù)快 、療效確切的膽道探查取石方法;其成功與否主要取決于膽囊管解剖及膽總管結(jié)石大小和數(shù)目。對(duì)于不適合上述情況者,還是要考慮行膽總管切開。本組經(jīng)膽囊管入路完成LCBDE 6例,經(jīng)膽總管切開入路完成LCBDE 38例,可見其有一定的局限性。

    3.3 膽道探查取石方法

    腹腔鏡膽道探查手術(shù)中膽道取石方法有多種,可根據(jù)具體情況靈活選擇:①利用10F輸尿管導(dǎo)管將其置人膽總管內(nèi)以生理鹽水加壓沖洗,將膽總管內(nèi)可活動(dòng)的大部分結(jié)石直接自切口處沖出。反復(fù)沖洗無結(jié)石漂出后,再行膽道鏡檢查。②用常規(guī)膽道取石鉗經(jīng)劍突下戳孔或右鎖骨中線孔進(jìn)入膽總管直接取石;③手術(shù)中膽道鏡經(jīng)劍突下孔或右鎖骨中線孔穿刺套管進(jìn)入膽道,邊進(jìn)鏡邊注人生理鹽水保持膽道適度擴(kuò)張,使視野清晰。如發(fā)現(xiàn)結(jié)石,常用取石網(wǎng)籃配合三抓鉗、活檢鉗、氣囊取凈結(jié)石,如果結(jié)石嵌頓網(wǎng)籃無法通過可采用液電碎石術(shù),再行網(wǎng)籃取石。

    3.4 一期縫合或T管引流

    目前對(duì)腹腔鏡下經(jīng)膽總管前壁切開入路膽道探查手術(shù)后膽總管一期縫合或是行T形管引流,應(yīng)取決于膽道情況和取石徹底程度,膽道無明顯充血、水腫,Oddi括約肌無狹窄,取石徹底者可考慮行一期縫合,其他情況下均應(yīng)安置T管,與文獻(xiàn)報(bào)道要求一致[10,11]。膽總管遠(yuǎn)端通暢 ,乳頭開閉功能良好者可行一期縫合,不置放T形管;否則應(yīng)置入T管引流。本組6例經(jīng)膽囊管探查取石者,手術(shù)完畢直接縫合膽囊管,手術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短,取得了與LC相似的臨床良好效果。膽總管一期縫合或T管引流術(shù)后恢復(fù)時(shí)間均比開腹手術(shù)短。

    3.5 LCBDE的手術(shù)后處理

    對(duì)于T管拔除時(shí)間,我們一般在手術(shù)后6~8周拔除.原因是腹腔鏡手術(shù)侵襲小,手術(shù)后粘連及竇道形成要慢于開腹者,適當(dāng)延長拔管時(shí)間可有效避免拔出T管所致膽漏的發(fā)生。對(duì)于一期縫合者,除手術(shù)中不宜過度刺激oddis括約肌外,手術(shù)后前3d可給予654-2等解痙藥以松馳括約肌,以減輕膽道壓力和減少膽漏的發(fā)生;這尚有待于臨床進(jìn)一步觀察。但手術(shù)后少量膽漏也并不可怕,只要保持通暢的引流,臨床效果仍較好。

    [1]Michel J,Navarro F,Montpeyroux F,et al.Treatment of common bile duct stones with laparoscopy:retrospective multicenter study with 612patients[J].Gastroenterol Clin Biol,2000,24(4):404-408.

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