肝動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的造影診斷與栓塞治療

芮興無(wú)

（酒泉市人民醫(yī)院，甘肅 酒泉 735000）

肝動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的造影診斷與栓塞治療

芮興無(wú)

（酒泉市人民醫(yī)院，甘肅 酒泉 735000）

目的 探討肝動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤（HAPA）造影診斷與栓塞治療的方法、療效。方法 回顧分析我院2005年4月至2010年10月間進(jìn)行造影診斷及栓塞治療的7例肝動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤患者。所有病例經(jīng)肝動(dòng)脈造影明確假性動(dòng)脈瘤部位后，將導(dǎo)管超選擇插至載瘤動(dòng)脈，選用彈簧圈、聚乙烯醇顆粒進(jìn)行栓塞。結(jié)果 7例經(jīng)肝動(dòng)脈造影后明確顯示為假性動(dòng)脈瘤，6例位于肝右動(dòng)脈，1例位于肝固有動(dòng)脈。經(jīng)介入栓塞治療后載瘤動(dòng)脈閉塞，假性動(dòng)脈瘤顯影消失。隨訪3～36月無(wú)復(fù)發(fā)，未見(jiàn)與介入治療相關(guān)的并發(fā)癥。結(jié)論 動(dòng)脈造影可以明確肝動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的位置、大小。動(dòng)脈栓塞治療方法簡(jiǎn)單、療效可靠，具有良好的臨床應(yīng)用前景。

肝動(dòng)脈；假性動(dòng)脈瘤；介入治療；栓塞

肝動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤（hapaticarterypseudoaneuryms，HAPA）較少見(jiàn)，采用超聲、CT等傳統(tǒng)影像學(xué)手段診斷困難。動(dòng)脈造影診斷可以明確動(dòng)脈瘤的大小、部位，成為HAPA診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。在造影基礎(chǔ)上進(jìn)行血管內(nèi)介入栓塞已經(jīng)成為治療HAPA的主要方法。我院自2005年4月至2010年10月對(duì)7例肝動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤破裂出血患者成功進(jìn)行血管內(nèi)介入栓塞治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

2005年4 月至2010年10月在我院進(jìn)行急診血管內(nèi)介入

栓塞治療的肝動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤破裂出血患者7例，男5例、女2例，年齡28～67歲，平均年齡56歲。原發(fā)疾病為胰頭癌手術(shù)后3例、膽囊切除術(shù)后2例、腹腔鏡轉(zhuǎn)開(kāi)腹膽囊切除術(shù)后1例、肝外傷破裂修補(bǔ)術(shù)后1例。5例表現(xiàn)為術(shù)后3～30d開(kāi)始反復(fù)“T”型引流管出血，于介入治療前突發(fā)大出血，出血量達(dá)500～1000ml/h；1例腹腔鏡轉(zhuǎn)開(kāi)腹膽囊切除術(shù)同時(shí)并發(fā)大量腹腔出血；1例肝破裂修補(bǔ)術(shù)后1月開(kāi)始，半年內(nèi)出現(xiàn)5次不明原因消化道出血，剖腹探查術(shù)后第8天自“T”型引流管內(nèi)流出大量鮮血，達(dá)800ml/h。

1.2 方法

1.2.1造影方法 在積極輸血、輸液，盡量維持生命體征平穩(wěn)的同時(shí)行腹腔動(dòng)脈干及肝動(dòng)脈造影。使用設(shè)備：GE公司LCVplus型血管造影儀，取像幀頻為3幀/秒。用改良的Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈，置入4F動(dòng)脈鞘，然后選擇4F肝動(dòng)脈導(dǎo)管（RH）或亞西諾導(dǎo)管（YASHIRO）插至腹腔干動(dòng)脈造影及肝動(dòng)脈造影，注入速度5ml/s，總量20ml。

1.2.2 假性動(dòng)脈瘤栓塞技術(shù) 配合使用超滑導(dǎo)絲，將導(dǎo)管插至載瘤動(dòng)脈分支接近假性動(dòng)脈瘤處（對(duì)超選擇插管困難者，可使用3F同軸微導(dǎo)管），先推注聚乙烯醇（PVA顆粒500～700μm）至血流基本停滯，然后選擇適合直徑的彈簧圈栓塞載瘤動(dòng)脈近端，復(fù)查造影，如動(dòng)脈瘤仍然顯影，可再注入適量PVA顆粒至載瘤動(dòng)脈閉塞，假性動(dòng)脈瘤顯影消失。

2 結(jié)果

2.1 造影所見(jiàn)

7例患者經(jīng)肝動(dòng)脈造影均清晰顯示假性動(dòng)脈瘤瘤腔，表現(xiàn)為載瘤動(dòng)脈旁圓形、橢圓形造影劑滯留影，大小1～1．5cm，其中肝右動(dòng)脈末端3例、肝右動(dòng)脈中段3例、肝固有動(dòng)脈1例。2例可見(jiàn)造影劑彌漫至肝實(shí)質(zhì)。其中腹腔鏡轉(zhuǎn)開(kāi)腹膽囊切除術(shù)患者，可見(jiàn)造影劑彌漫至膽囊床部位。

2.2 療效

7例經(jīng)栓塞治療，載瘤動(dòng)脈閉塞，假性動(dòng)脈瘤不再顯影，手術(shù)成功率100%。術(shù)后經(jīng)輸液、輸血等抗休克治療，患者生命體征恢復(fù)正常。隨訪3～36月，未再發(fā)生出血。2例患者于術(shù)后16、18個(gè)月死于腫瘤進(jìn)展。所有患者未見(jiàn)與介入栓塞治療有關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

HAPA多繼發(fā)于肝臟介入性檢查及肝膽胰疾病相關(guān)的手術(shù)操作[2]，在肝臟外傷修補(bǔ)術(shù)，胰頭、膽道腫瘤術(shù)后，肝膽疾病腔鏡手術(shù)，肝移植術(shù)及經(jīng)皮膽道引流術(shù)后均見(jiàn)報(bào)道。HAPA的形成有以下2種機(jī)制[3]：（1）動(dòng)脈管壁全層機(jī)械性損傷，動(dòng)脈破口周?chē)纬裳[，動(dòng)脈與被臨近組織粘連包裹的血腫相通形成假性動(dòng)脈瘤。（2）動(dòng)脈管壁部分損傷，傷處管壁變薄向外膨出，臨近組織將膨出的動(dòng)脈壁粘連包裹，形成肝假性動(dòng)脈瘤。隨著血流搏動(dòng)瘤體不斷增大，臨近瘤體的膽管壁受壓破潰形成動(dòng)脈瘤—膽管瘺。當(dāng)假性動(dòng)脈瘤瘤壁破裂時(shí)就出現(xiàn)膽道出血。肝內(nèi)的假性動(dòng)脈瘤破裂表現(xiàn)為膽道大出血，同時(shí)可伴有肝內(nèi)血腫，部分感染形成肝內(nèi)膿腫。肝外的假性動(dòng)脈瘤表現(xiàn)為膽道出血或腹腔內(nèi)出血。

HAPA破裂出血的主要臨床表現(xiàn)為術(shù)后遲發(fā)的、反復(fù)的消化道出血[4]，對(duì)放置“T”型引流管者，引流管內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)血性引流液是其重要特征。肝外型假性動(dòng)脈瘤可同時(shí)合并有腹腔出血。文獻(xiàn)報(bào)道[5，6]：肝假性動(dòng)脈瘤出血平均發(fā)生在手術(shù)后35．5天。腹腔鏡膽囊摘除術(shù)后假性動(dòng)脈瘤破裂并發(fā)膽道出血常在手術(shù)后4周內(nèi)，肝外傷后假性動(dòng)脈瘤多于傷后2周內(nèi)發(fā)生出血，長(zhǎng)者達(dá)數(shù)月，可反復(fù)出現(xiàn)大量出血。假性動(dòng)脈瘤一旦破裂出血，保守治療通常無(wú)效。超聲、CT對(duì)本病診斷有幫助，但常易漏診[2]。

目前的研究表明，選擇性肝動(dòng)脈造影是診斷HAPA的首選方法[6，7]，對(duì)肝動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的診斷有很高的敏感性。通過(guò)造影，不僅可以顯示瘤體的部位、大小、形態(tài)，而且可以明確載瘤血管的供血情況，從而指導(dǎo)治療。

肝假性動(dòng)脈瘤破裂出血的傳統(tǒng)治療方法為外科肝動(dòng)脈結(jié)扎或病灶部分肝切除，單純的肝動(dòng)脈結(jié)扎雖簡(jiǎn)單，但由于肝動(dòng)脈變異多，出血來(lái)源復(fù)雜等導(dǎo)致再出血率高。對(duì)病灶部分肝切除雖然療效確切，但多數(shù)患者有近期的手術(shù)史，且膽道出血量較大，一般情況較差，不能耐受再次大手術(shù)。目前認(rèn)為外科手術(shù)僅用于介入栓塞治療失敗和肝內(nèi)血腫繼發(fā)感染的病例[2]。

血管內(nèi)介入栓塞治療HAPA，通過(guò)腹腔干動(dòng)脈及肝動(dòng)脈造影可詳細(xì)了解局部血管解剖關(guān)系，明確顯示病變部位。導(dǎo)管超選擇插入載瘤動(dòng)脈進(jìn)行栓塞治療，止血迅速，效果持久可靠。該方法微創(chuàng)、安全，針對(duì)性強(qiáng)，已取代常規(guī)手術(shù)成為治療HAPA破裂出血的首選方法[8，9]。栓塞材料多選用彈簧圈，一般認(rèn)為應(yīng)同時(shí)栓塞瘤體的近遠(yuǎn)端載瘤動(dòng)脈[2，9]，以防止遠(yuǎn)端側(cè)枝參與供血，導(dǎo)致瘤體栓塞不全復(fù)發(fā)出血。Nicholson等報(bào)道[4]全部應(yīng)用微彈簧圈實(shí)施急診肝右動(dòng)脈出血部位的近端和遠(yuǎn)端栓塞術(shù)，栓塞成功率100%，未再次出血和再次栓塞治療。對(duì)肝移植術(shù)后和門(mén)靜脈阻塞者，有報(bào)道[10]使用覆膜支架封閉瘤腔，可在止血同時(shí)保持肝動(dòng)脈通暢。本組7例全部使用PVA（500～700μm）及彈簧圈做栓塞材料，導(dǎo)管超選擇插至載瘤動(dòng)脈分支接近瘤體處，注入PVA顆粒使其漂入載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端及瘤體，然后使用彈簧圈栓塞瘤體近端。PVA作為一種永久性栓塞劑栓塞了瘤體遠(yuǎn)端動(dòng)脈，防止遠(yuǎn)端側(cè)枝循環(huán)引起的出血復(fù)發(fā)，同時(shí)可以防止導(dǎo)管超選經(jīng)過(guò)瘤體時(shí)可能引起的瘤體破裂出血，簡(jiǎn)化了手術(shù)操作，縮短了手術(shù)時(shí)間。

總之，動(dòng)脈造影診斷可以明確假性動(dòng)脈瘤瘤體的部位、大小、形態(tài)，成為HAPA診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。在造影基礎(chǔ)上進(jìn)行血管內(nèi)介入栓塞治療微創(chuàng)、安全，療效可靠，可成為治療HAPA的首選方法。

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R730．4

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1671-1246（2011）13-0146-02