泰綾在腹腔鏡下廣泛全子宮及淋巴結(jié)清掃術(shù)中的應(yīng)用

李麗琴 習(xí)鳳英 龔翠梅

我科對(duì)30例子宮內(nèi)膜癌患者行腹腔鏡下廣泛全子宮切除加盆腔淋巴清掃術(shù)，其中1例同時(shí)行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)?，F(xiàn)報(bào)道如下:

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 30例患者系我院2009年5月至2011年1月間于婦科行腹腔鏡下廣泛全子宮加盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)患者病例，其中一例同時(shí)行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)。平均年齡(46 ±7.9)歲，平均體重(51.9 ±10.2)kg。

1.2 手術(shù)方法 對(duì)30例子宮內(nèi)膜癌患者行腹腔鏡下廣泛全子宮加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，其中1例同時(shí)行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)，術(shù)中均使用泰綾止血、防滲血。

1.2.1 手術(shù)關(guān)鍵步驟 清除腹主動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)，在淋巴結(jié)根部覆蓋泰綾:取頭低臀高并右側(cè)軀體抬高30°，先打開(kāi)骶前腹膜，暴露雙側(cè)髂總動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈分叉，向上達(dá)十二指腸橫部下緣，剪開(kāi)動(dòng)靜脈鞘，游離腹主動(dòng)脈和腔靜脈，切除動(dòng)靜脈間的淋巴組織［1］，淋巴創(chuàng)面覆蓋泰綾。清除盆腔淋巴結(jié)，在淋巴結(jié)根部覆蓋泰綾，防止淋巴液滲漏:于右半結(jié)腸回盲部下方，沿髂外動(dòng)脈走向打開(kāi)側(cè)腹膜，向前達(dá)子宮圓韌帶附著盆壁處，向內(nèi)達(dá)膀胱腹膜反折處;看清輸尿管走行后，沿漏斗韌帶內(nèi)側(cè)剪開(kāi)闊韌帶后葉至子宮骶骨韌帶處，將卵巢血管游離并在骨盆入口處先用雙極鉗凝固再切斷;自髂總動(dòng)脈中段開(kāi)始，用超聲刀自上而下，由外向內(nèi)分離切除髂總動(dòng)脈外側(cè)方、髂總動(dòng)靜脈間的前方、內(nèi)側(cè)方的淋巴脂肪組織，高位凝固淋巴管，然后放置泰綾;將髂外動(dòng)脈血管鞘縱向剪開(kāi)，將血管周?chē)Y(jié)締組組織一并摘除，分離切除髂外織連同淋巴靜脈前方、內(nèi)側(cè)及后方的淋巴脂肪組織，暴露腹股溝深淋巴結(jié)，此淋巴結(jié)位于髂外動(dòng)脈末端外側(cè)方，要從前、外、后三個(gè)方向分離到淋巴結(jié)根部切斷［2］，淋巴結(jié)根部覆蓋泰綾;游離臍尿管及其血管，暴露臍側(cè)韌帶間的間隙向下稍加分離，即可暴露閉孔神經(jīng)、臍側(cè)韌帶及膀胱側(cè)窩，從膀胱側(cè)窩處沿閉孔神經(jīng)，由外向內(nèi)剝離閉孔區(qū)淋巴脂肪組織至髂內(nèi)血管分叉處，從髂內(nèi)動(dòng)靜脈分叉處向下向內(nèi)清除髂內(nèi)淋巴脂肪組織。髂內(nèi)血管裸露區(qū)覆蓋泰綾。

慢切子宮動(dòng)脈:沿髂內(nèi)動(dòng)脈前干內(nèi)側(cè)分離出子宮動(dòng)脈，可先用雙極鉗于起始部凝固再用超聲刀切斷，子宮動(dòng)脈根部覆蓋泰綾。分離膀胱、輸尿管、宮頸、陰道間隙及直腸等:將子宮舉向頭側(cè)，剪開(kāi)膀胱腹膜反折，超聲刀銳性和鈍性分離膀胱與宮頸、陰道間隙至前穹隆下4 cm，暴露膀胱宮頸韌帶。并將子宮舉向恥骨聯(lián)合方向，剪開(kāi)子宮直腸反折腹膜，分離陰道直腸間隙達(dá)陰道后壁4 cm處，暴露子宮骶骨韌帶內(nèi)側(cè)緣，并與直腸側(cè)壁分開(kāi)。再于宮骶韌帶外上方初步游離輸尿管至"隧道"入口處，用超聲刀沿輸尿管上方插入輸尿管隧道內(nèi)，分次凝固、切斷"隧道"前葉至輸尿管進(jìn)入膀胱處，分離輸尿管內(nèi)側(cè)疏松結(jié)締組織，將輸尿管完整解剖出來(lái)。在子宮骶韌帶的外側(cè)打開(kāi)直腸側(cè)窩，充分游離子宮骶韌帶外側(cè)緣，推離直腸和輸尿管后，距宮頸附著處3 cm分次凝固、切斷宮骶韌帶淺層及深層。切除子宮骶韌帶后，能更好地暴露主韌帶后緣。于膀胱輸尿管外側(cè)鈍性分離膀胱側(cè)窩，暴露主韌帶前緣，超聲刀于距宮頸3 cm處分次切斷主韌帶。經(jīng)陰道牽拉子宮頸，距宮頸外口3 cm處環(huán)形切開(kāi)陰道，取出子宮及淋巴結(jié)標(biāo)本，最后關(guān)閉陰道殘端［3］，陰道殘端覆蓋泰綾。

1.3 泰綾止血指標(biāo)觀察 觀察手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并出癥發(fā)生情況、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后最高體溫、術(shù)后發(fā)熱天數(shù)、術(shù)后保留尿管時(shí)間。

2 結(jié)果

30例患者均在腹腔鏡下行廣泛全子宮及盆腔淋巴清掃術(shù)，1例患者同時(shí)行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)中平均出血量較以前沒(méi)有用泰綾的患者少;術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間也較以前手術(shù)少，這可能跟泰綾促進(jìn)創(chuàng)面愈合有關(guān);術(shù)后沒(méi)有發(fā)燒患者，可見(jiàn)泰綾止血防滲液效果很好;術(shù)后保留尿管時(shí)間也縮短。

3 討論

30例廣泛全子宮及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)用泰綾效果表明，泰綾在術(shù)中止血徹底，防滲血、減小血管出血、防淋巴液滲漏、減少積液、促進(jìn)創(chuàng)面愈合、減少切口感染、減少留置尿管天數(shù)等效果顯著，有利于機(jī)體的術(shù)后恢復(fù)［4］。據(jù)統(tǒng)計(jì)觀察，手術(shù)用泰綾患者并發(fā)癥發(fā)生率較以前沒(méi)用泰綾手術(shù)患者低，其中切口及腸道并發(fā)癥如腸粘連梗阻、切口感染等發(fā)生率較以前沒(méi)用泰綾手術(shù)明顯減低。故術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短，能為手術(shù)后的放療或化療爭(zhēng)取時(shí)間。根據(jù)本組資料各項(xiàng)觀察指標(biāo)結(jié)果認(rèn)為，泰綾推廣應(yīng)用具有重要意義。

泰綾使用經(jīng)驗(yàn)分享:腹腔鏡下廣泛子宮切除及淋巴結(jié)清掃術(shù)中:1、在子宮切除后，采用將泰綾包埋組織殘端的方法，可有效控制創(chuàng)面的出、滲血，明顯減少術(shù)中出血量。2、在盆腔淋巴清掃創(chuàng)面，將泰綾直接覆蓋，可防止淋巴液滲漏，顯著減少滲液，術(shù)后引流量大大降低，且明顯減少切口感染。

［1］陶愛(ài)琴，何花.腹腔鏡下廣泛全子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃的手術(shù)配合.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，19(17):2197，2210.

［2］郭曉青，王英紅，陳繼明等.腹腔鏡下廣泛全子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃治療早期子宮頸癌25例臨床研究.中國(guó)婦幼保健，2006，21(17):2345-2347.

［3］黃子健，王一斌，許文靜等.腹腔鏡下廣泛全子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃治療子宮惡性腫瘤11例臨床研究.腹腔鏡外科雜志，2010，15(1):56-58.

［4］郭曉青，王英紅，陳繼明.腹腔鏡下廣泛全子宮及淋巴結(jié)清掃術(shù)24例臨床分析.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2006，12(12):1258-1260.