中藥調(diào)劑對(duì)湯劑臨床療效的影響及對(duì)策

李玉環(huán)

中藥調(diào)劑是指按照臨床處方所開(kāi)列的藥物，準(zhǔn)確的為患者調(diào)配藥劑的操作技術(shù)。調(diào)劑工作不僅專(zhuān)業(yè)性、技術(shù)性強(qiáng)，需要高度的責(zé)任心，還必須具有扎實(shí)的業(yè)務(wù)知識(shí)。本人在多年的工作經(jīng)驗(yàn)中有以下體會(huì):

1 中藥調(diào)劑對(duì)湯劑療效的影響因素

中藥處方是醫(yī)師在辨證論治的基礎(chǔ)上，選擇適當(dāng)?shù)乃幬?，按君臣佐使的組方原則配伍而成。方中藥物相互協(xié)調(diào)，相互配合，而發(fā)揮群效。因此如果藥物飲片質(zhì)量不佳，審方不清、藥物別名不能熟記、處方應(yīng)付不準(zhǔn)確、配方不全或遺漏藥味或劑量不準(zhǔn)、分劑不勻，發(fā)藥交待不清、服藥時(shí)間不合理等，那么一張?zhí)幏綗o(wú)論多么切病，用藥多么精確，都不會(huì)發(fā)揮應(yīng)有的療效甚至?xí)屡c愿違。如小承氣湯和厚樸三物湯藥味相同，而用量不同，則治療的疾病各不相同。方中藥物皆是大黃、枳實(shí)、厚樸三藥組成，大黃功能瀉熱通便，枳實(shí)、厚樸能下氣除滿(mǎn)。但由于方中三味藥的用量不同，整個(gè)配方的格局就發(fā)生了變化，繼而處方的藥理作用、臨床療效、主治病癥也相應(yīng)的出現(xiàn)了差異。以小承氣湯治陰陽(yáng)府實(shí)大便秘結(jié)，就重用大黃攻積瀉熱為主，枳實(shí)、厚樸用量小，而厚樸三物湯治氣機(jī)阻滯腹脹便秘，故重用枳實(shí)、厚樸行氣消脹，輔以大黃通積。

2 應(yīng)對(duì)措施

2.1 嚴(yán)把飲片質(zhì)量關(guān) 古代中醫(yī)既為醫(yī)家又懂藥學(xué)，目前醫(yī)與藥分家，醫(yī)師并不知道藥品的質(zhì)量好壞，若藥品質(zhì)量得不到保證，不但起不到治療作用，反而會(huì)貽誤病情。因此，調(diào)劑人員要嚴(yán)把質(zhì)量，凡質(zhì)量不合格飲片一律不能上斗。中藥大部分是天然植物和動(dòng)物藥，含有豐富的蛋白質(zhì)、糖、油脂、水分等，極易發(fā)生霉變、生蟲(chóng)、泛油等現(xiàn)象。如菊花極易吸潮變色，柏子仁、薏苡仁、九香蟲(chóng)等極易生蟲(chóng)，當(dāng)歸極易走油等。因此，藥斗內(nèi)的藥物要做到推陳出新，勤看、勤整理，在使用一段時(shí)間后，要進(jìn)行清斗，塞出殘積的泥沙、碎藥，新藥在底，陳藥在面，不能以新壓陳，否則陳藥壓在斗底時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，就會(huì)發(fā)霉、蟲(chóng)蛀、變質(zhì)。發(fā)現(xiàn)不合格藥品，應(yīng)停止發(fā)藥。發(fā)現(xiàn)混用藥品如用槲寄生代替桑寄生，用北五味代替南五味混用等應(yīng)立即糾正。

2.2 認(rèn)真審核處方 審方系指藥房調(diào)劑人員審查醫(yī)師為患者開(kāi)寫(xiě)的處方。審方著重審查以下項(xiàng)目:①包括患者姓名、性別、年齡、處方的日期、醫(yī)師簽字是否清楚等。②藥名書(shū)寫(xiě)是否清楚準(zhǔn)確，劑量是否超出正常范圍，如麻黃、細(xì)辛、大黃等，對(duì)兒童及年老弱者尤需注意。③毒麻藥品處方是否符合規(guī)定，處方是否有“十八反”、“十九畏”、“妊娠禁忌”等配伍禁忌存在。④需特殊處理的藥物有否“腳注”，“并開(kāi)藥”(指處方中2～3味藥物合并開(kāi)在一起，多半是療效基本相同，如生熟地即指生地和熟地，或是常用配伍使用如知柏即指知母和黃柏)是否明確等⑤處方中藥物本調(diào)劑室是否備全等。對(duì)于有疑問(wèn)或不合格的處方，應(yīng)立即與處方醫(yī)師聯(lián)系，問(wèn)明原因，共同協(xié)商，決不能只憑主觀臆斷或隨意處理，若有缺藥應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)師。

2.3 熟記藥物別名和處方應(yīng)付 調(diào)劑人員除掌握中藥的正名外，還應(yīng)掌握處方常用名。醫(yī)師和藥師之間都應(yīng)遵守中國(guó)藥典或當(dāng)?shù)厥∨谥埔?guī)范中正確的處方應(yīng)付和一藥多名，確保用藥的安全性和最大限度的發(fā)揮療效。處方常用名包括別名、處方全名及并開(kāi)藥名等。如太子參別名為童參、孩兒參，元胡別名為玄胡索、延胡索、玄胡等。寫(xiě)白術(shù)、炒白術(shù)、麩炒白術(shù)均應(yīng)付麩炒白術(shù);寫(xiě)蘇子、蒼耳子、麥芽、山楂等應(yīng)付炒制品;遠(yuǎn)志、百部應(yīng)付蜜炙品;元胡、香附等應(yīng)付醋制品;寫(xiě)生白術(shù)，應(yīng)付白術(shù);開(kāi)“二冬”應(yīng)付天冬和麥冬;開(kāi)“知柏”應(yīng)付知母和黃柏等。中藥講究道地藥材，如有患者處方中注明取懷牛膝、廣地龍、杭菊、臺(tái)烏就應(yīng)給付相應(yīng)的道地藥材飲片，而不能夠以其他產(chǎn)地藥物代替。

2.4 認(rèn)真調(diào)配，準(zhǔn)確稱(chēng)量 中藥調(diào)配是中藥療效的重要環(huán)節(jié)，調(diào)配人員應(yīng)嚴(yán)格按處方要求調(diào)配，味數(shù)、劑量應(yīng)準(zhǔn)確無(wú)誤。處方應(yīng)逐張調(diào)配，以免混淆。調(diào)配室的工作臺(tái)和稱(chēng)量器具及用具等應(yīng)整齊清潔。中藥組方是醫(yī)師根據(jù)病情辯證按照君臣佐使的原則組合而成的，若稱(chēng)量不準(zhǔn)，將會(huì)改變?cè)降木嫉匚?，功效也就相去甚遠(yuǎn)［1］。如紅花小劑量可生血，中劑量可活血，大劑量可破血。肉桂小劑量有引火歸原的作用，大劑量則有補(bǔ)腎陽(yáng)，散寒止痛之功能。某些毒性中藥治療量與中毒量接近［2］，如馬錢(qián)子、生半夏等，用量不足影響療效，用量過(guò)大，極易中毒。因此，中藥調(diào)劑人員配藥要稱(chēng)準(zhǔn)分勻，可用減重法，即一次稱(chēng)取單味藥的總重量，然后分次減重。按規(guī)定，一般稱(chēng)量誤差不超過(guò)±5%，劇毒、細(xì)料誤差不超過(guò)±1%。

2.5 復(fù)核校對(duì) 復(fù)核是調(diào)劑工作中最重要的把關(guān)環(huán)節(jié)。處方調(diào)配完畢應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富、工作認(rèn)真負(fù)責(zé)的高年資藥師按處方要求逐項(xiàng)復(fù)核，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)味、漏味、重味有誤，藥物分量不正確、或該島未搗，須臨時(shí)炮制而未炮制，需先煎、包煎、后下、另服、沖服、烊化、兌服的飲片沒(méi)單包和注明，毒藥量超劑量，調(diào)配者沒(méi)簽字等應(yīng)及時(shí)糾正。經(jīng)核對(duì)無(wú)誤，復(fù)核人員簽字后方可發(fā)藥。

2.6 發(fā)藥交待 發(fā)藥交待是調(diào)劑工作的最后一環(huán)，對(duì)患者能否正確用藥有極其重要的作用。發(fā)藥時(shí)應(yīng)核對(duì)患者姓名、年齡、劑數(shù)，耐心細(xì)致的交待煎煮時(shí)使用器具、浸泡加水量、浸泡時(shí)間、煎煮時(shí)間，煎煮次數(shù)、以及先煎、后下、包煎、另煎、烊化等煎煮方法、服用方法、服藥時(shí)的飲食禁忌等。如煎藥用具以砂鍋或不銹鋼制品為宜。以花、莖、全草類(lèi)為主的藥劑以浸泡20～30 min為宜，以根、根莖、果實(shí)、種子為主的藥劑可浸泡60 min。加水量一般為藥材重量的5～10倍。煎煮次應(yīng)為2～3次為佳。包煎是將藥物包裹于原色稀棉布布袋中進(jìn)行煎煮。烊化是將膠類(lèi)藥物放入水中或已煎好的藥液中溶化，再倒入已煎好的藥液中和勻內(nèi)服。如阿膠、龜板膠等。煎煮時(shí)應(yīng)以大火先燒開(kāi)，再以小火煎煮20～30 min，第二次煎煮可為開(kāi)鍋后再煎15～20 min。湯劑內(nèi)服一般日服2次，早晚各服1次為宜。服藥時(shí)間一般在飯后30～60 min，但補(bǔ)益藥以早晚空腹服為宜，易于吸收。消食藥宜飯后服以助消化;鎮(zhèn)靜安神要宜睡前服藥;咽部疾患，宜多次頻飲，緩緩咽下;嘔吐患者，宜少量多次服用;腸道疾患及寄生蟲(chóng)病須在飯前服用;對(duì)胃腸道有刺激的藥物宜在飯后服用;須同時(shí)服用中西藥的患者，最好能間隔1 h分別服用。服用人參忌食白蘿卜，服用荊芥忌食蟹等。使患者完全明了，確保用藥安全有效。

綜上所述，中藥調(diào)劑是一項(xiàng)涉及到多個(gè)環(huán)節(jié)、多個(gè)方面的系統(tǒng)工程。是醫(yī)療工作中保證臨床療效的重要環(huán)節(jié)。準(zhǔn)確的診斷和辯證施治，最終必須有高質(zhì)量的調(diào)劑來(lái)實(shí)現(xiàn)預(yù)期的臨床療效。作為一名調(diào)劑人員，應(yīng)有高度的責(zé)任感和良好的職業(yè)道德，仔細(xì)認(rèn)真的態(tài)度，充分認(rèn)識(shí)調(diào)劑工作的重要性，認(rèn)真把握好各環(huán)節(jié)，不斷加強(qiáng)中醫(yī)藥理論知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高自身的業(yè)務(wù)素質(zhì)，以嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度對(duì)待調(diào)劑工作，履行科學(xué)的技術(shù)操作規(guī)程，才能確保調(diào)劑質(zhì)量，提高臨床療效，充分發(fā)揮中藥在防病治病中的重要作用。

［1］ 高松，李欣海，高明.當(dāng)前中藥飲片市場(chǎng)現(xiàn)狀與分析.中醫(yī)藥學(xué)刊，2005，23(1):165．

［2］ 國(guó)家藥品監(jiān)督管理局人事教育司.中藥學(xué).北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2000:11．