甲型H1N1流感重癥患兒4例臨床救治經(jīng)驗總結(jié)分析

曲新棟 梁冬梅 郭志麗 許培斌

甲型H1N1流感重癥患兒其進展迅速、病情兇險，死亡風險高。由于尚缺乏設(shè)計良好的多中心臨床研究作為依據(jù)，其疾病規(guī)律仍在進一步探索和研究中。現(xiàn)將我科自2009年11月25至2010年1月5日收治的臨床病歷資料完整的4例甲型H1N1流感重癥患兒臨床表現(xiàn)和診治體會總結(jié)分析如下，期望能夠進一步提高甲型H1N1流感重癥患兒的臨床救治水平。

1 資料與方法

1.1一般資料 4例患兒中男1例，女3例。年齡5～9歲。3例為肥胖患兒，其中2例為重度肥胖。1例有重度脂肪肝、蛛網(wǎng)膜囊腫。1例10月前患支原體肺炎，已治愈。另2例既往身體健康。發(fā)病前均否認甲型H1N1流感患者密切接觸史，均未進行甲流疫苗的接種。

1.2診斷標準 參照中華人民共和國衛(wèi)生部2009年10月頒布的《甲型H1N1流感診療方案(第三版)》，出現(xiàn)以下情況之一者為重癥病例：①持續(xù)高熱＞3 d。②劇烈咳嗽，咳膿痰、血痰，或胸痛。③呼吸頻率快，呼吸困難，口唇紫紺。④神志改變：反應(yīng)遲鈍、嗜睡、躁動、驚厥等。⑤嚴重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)。⑥影像學(xué)檢查有肺炎征象。⑦肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)等心肌酶水平迅速增高。⑧原有基礎(chǔ)疾病明顯加重。

1.3檢測方法 用咽拭子取呼吸道標本，冰壺保存立即送市疾病預(yù)防控制中心病毒室，以Real-time RT-PCR法檢測甲型H1N1流感病毒核酸，結(jié)果均呈陽性。

2 結(jié)果

2.1臨床表現(xiàn)

2.1.1呼吸系統(tǒng) 4例患兒發(fā)病早期均表現(xiàn)為流感樣癥狀，無特異性。4例均有發(fā)熱，體溫38℃左右，流涕，咳嗽，不重，無咳痰，無呼吸困難，肺部炎癥體征不明顯。2例有咽痛。

從起病到臨床癥狀加重的時間為2～4 d，表現(xiàn)為咳嗽加重，刺激性咳嗽，咳白色粘痰，偶帶少許血絲，呼吸頻率快，呼吸困難，口唇紫紺，鼻翼煽動，三凹征。3例患兒均出現(xiàn)一側(cè)肺呼吸音減低，可聞及中小水泡音，右肺多見，之后1～2 d臨床喘憋癥狀加重，復(fù)查胸片示原有片狀陰影大面積融合。另外1例患兒發(fā)病2 d后就出現(xiàn)左上肺肺泡呼吸音消失，左中下肺呼吸音減低，可聞及中小水泡音，右肺可聞及哮鳴音，肺部X線和肺部CT顯示左肺上葉肺不張，左中下肺炎、左側(cè)胸腔積液。4例患兒均存在Ⅰ型呼吸衰竭。PaO2最低37.3 mm Hg，PaCO2基本正常。血氧飽和度最低64.8%。

2.1.2循環(huán)系統(tǒng) 4例患兒均有明顯的心率增快，其中1例出現(xiàn)精神欠佳，心音低鈍，心電圖顯示Ⅰ、Ⅱ、aVF、V5、V6導(dǎo)聯(lián)T波低平，心肌酶增高。1例血壓下降。

2.1.3消化系統(tǒng) 1例有肝功能受損，表現(xiàn)為肝臟增大，肝區(qū)叩痛，谷丙轉(zhuǎn)氨酶增高，白蛋白減低，無黃疸和消化道出血。均無嘔吐腹瀉癥狀，與謝新寶等［1]的報道一致。

2.1.4神經(jīng)系統(tǒng) 2例出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、嗜睡，1例出現(xiàn)煩躁、易激惹。

2.1.5免疫系統(tǒng) 1例患兒口周單純皰疹復(fù)發(fā)，提示機體免疫功能受損。

2.2實驗室檢查

2.2.1血常規(guī) 起病時3例白細胞計數(shù)減少，均＜3.5×109/L，分類以中性粒細胞為主，淋巴細胞減少，僅1例白細胞計數(shù)明顯增高，16.8×109/L，中性粒細胞明顯增多占91%，其3 d后白細胞計數(shù)也明顯減少，2.9×109/L，分類也以中性粒細胞為主。1例血小板減少63×109/L。

2.2.2CRP和血沉 3例CRP增高，最高58 mg/L;2例血沉增快，最高34 mm/h．

2.2.3酶學(xué)指標 1例谷丙轉(zhuǎn)氨酶增高，78U/L，血清白蛋白降低34 g/L。1例心肌酶CK增高，243 U/L，CK-MB增高，58 U/L。

2.2.4腎功能指標 基本正常。

2.2.5免疫功能 4例均存在細胞免疫功能紊亂，因外源性輸入人免疫球蛋白，難以進行評估。

2.2.6合并感染的證據(jù) 1例血支原體抗體IgM陽性，IgG陰性。4例血細菌培養(yǎng)和痰細菌培養(yǎng)未見病原菌生長。

2.3影像學(xué)檢查 3例患兒起病3～4 d，胸片示一側(cè)肺部片狀陰影，2 d后片狀陰影大面積融合，進展迅速;1例患兒起病第2天，胸片和肺部CT顯示左肺上葉肺不張，左中下肺炎、左側(cè)胸腔積液。

2.4機械通氣參數(shù) 4例均采用持續(xù)氣道正壓(CPAP)面罩無創(chuàng)通氣，使用Evita 2 Dura呼吸機，PEEP設(shè)置為5～7 mbar，吸入氧濃度(FiO2)41%左右。于機械通氣7 d左右順利撤機。

2.5其他治療措施 4例患兒保持半坐位，CPAP面罩無創(chuàng)通氣間歇練習(xí)鼓腮動作。中成藥血必凈(50 ml/d)控制嚴重的全身炎癥反應(yīng)綜合征，奧司他韋(達菲)聯(lián)合抗生素美羅培南抗感染，小劑量的甲潑尼龍［1 mg/(kg·d)]、人丙種免疫球蛋白［400 mg/(kg·d)]阻斷炎癥反應(yīng)，沐舒坦300 mg/d持續(xù)靜脈泵入。合并肺炎支原體感染者聯(lián)合應(yīng)用阿奇霉素。

2.6轉(zhuǎn)歸 3例在治療15 d左右，1例治療10 d后符合衛(wèi)生部2009年10月頒布的《甲型H1N1流感診療方案(第三版)》的體溫正常3 d，其他流感樣癥狀基本消失，臨床情況穩(wěn)定的出院標準后出院。出院前復(fù)查胸片示肺部炎癥基本吸收，有肺不張和胸腔積液者其相關(guān)的影像學(xué)征象消失。

3 討論

甲型H1N1流感為一種新型呼吸道傳染病，其病原為新甲型H1N1流感病毒株。甲型H1N1流感患者為主要傳染源。主要通過飛沫經(jīng)呼吸道傳播。人群普遍易感。主要表現(xiàn)為流感樣癥狀，大多數(shù)患兒病情較輕，少數(shù)病例病情嚴重，進展迅速，病死風險高。因此，早期識別重癥病例并積極采取治療措施是降低病死率的關(guān)鍵。

有關(guān)資料顯示，＜5歲的兒童，尤其是＜2歲的甲型H1N1流感患兒容易發(fā)展成重癥。而我們觀察到，5～9歲的患兒容易成為重癥，與上述報道不一致，可能與年長兒機體免疫反應(yīng)成熟，對病毒和細菌的全身炎癥反應(yīng)強烈，容易發(fā)展成重癥，也可能與觀察的樣本數(shù)量少有關(guān)，有待進一步觀察總結(jié)。我們觀察到，4例重癥患兒中有3例為肥胖者，其中2例為中度肥胖者，提示肥胖是容易發(fā)展成重癥病例的重要的危險因素之一?？赡茉驗榉逝终吒共恐揪奂?，腹式呼吸運動減弱，影響膈肌的下移進而影響肺的擴張。

重癥病例病情加重多發(fā)生在起病后的第2～4天。主要是呼吸系統(tǒng)的癥狀加重，表現(xiàn)為呼吸頻率快，呼吸困難，口唇紫紺。影像學(xué)檢查有肺炎征象。血氣分析顯示Ⅰ型呼吸衰竭。部分患兒出現(xiàn)神志改變，表現(xiàn)為喚醒困難或反應(yīng)遲鈍、嗜睡、激惹、驚厥等。其中1例患兒起病第2天就出現(xiàn)肺不張、肺炎及胸腔積液，提示病情進展迅速。因此我們主張相對積極的干預(yù)措施：①機械通氣：注意保持氣道通暢，加強氣道管理。通常采用鼻導(dǎo)管、面罩等方式有效給氧，存在明顯低氧血癥且常規(guī)氧療無效時應(yīng)及時給予機械通氣，機械通氣的指征強調(diào)呼吸異常和血氣異常，機械通氣時應(yīng)有效動態(tài)監(jiān)測血氣分析，防止酸堿失調(diào)和電解質(zhì)紊亂。我們觀察的4例患者均采用CPAP面罩無創(chuàng)通氣，使用達到適當氧合的最低PEEP水平。部分甲型H1N1肺炎患者發(fā)生氣胸、縱隔氣腫和皮下氣腫等氣壓傷，氣壓傷可發(fā)生在機械通氣前(自發(fā)性)或機械通氣后。也應(yīng)警惕，縱隔氣腫和皮下氣腫往往是氣胸的預(yù)兆。②奧司他韋(達菲)的應(yīng)用：4例重癥患兒均按體重計算藥量口服達菲5 d。4例重癥患兒中有3例就診時已經(jīng)超過最佳時間窗。國內(nèi)外經(jīng)驗均已證實，癥狀初起48 h內(nèi)給予治療，與臨床結(jié)果的改善呈密切相關(guān)性。但對于重癥患者，即使病程已經(jīng)超過48 h，也應(yīng)積極給與奧司他韋治療。③糖皮質(zhì)激素應(yīng)用：對于病情嚴重程度不高的患者不常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素。僅在以下情況下可以考慮使用糖皮質(zhì)激素：短期內(nèi)肺病變進展迅速;常規(guī)措施不能保證有效氧合狀態(tài)，并有迅速下降趨勢。我們應(yīng)用甲潑尼龍1 mg/(kg·d)，連用3 d。監(jiān)測未發(fā)現(xiàn)繼發(fā)細菌和真菌感染。④靜脈丙種免疫球蛋白應(yīng)用：大多數(shù)學(xué)者認為，對于控制病情發(fā)展、促進疾病恢復(fù)有效。4例重癥患兒小劑量丙種免疫球蛋白400 mg/(kg·d)，連用3 d。⑤血必凈的應(yīng)用：《甲型H1N1流感診療方案(2009年第三版)》提到在全身炎癥反應(yīng)嚴重的情況下，可以應(yīng)用血必凈。⑥抗生素的應(yīng)用：由于病毒對呼吸道防御功能的破壞、糖皮質(zhì)激素的免疫抑制作用及血白細胞的減低，甲型H1N1流感重癥患兒容易發(fā)生繼發(fā)細菌感染。美國疾病預(yù)防控制中心研究報告77例甲型H1N1流感重癥患兒中有22例(29%)合并細菌感染，其中10例合并肺炎鏈球菌感染［2]。盡管4例血細菌培養(yǎng)和痰細菌培養(yǎng)未見病原菌生長，仍按照社區(qū)獲得性肺炎(CAP)進行經(jīng)驗性抗菌藥物治療。細菌培養(yǎng)陰性可能與患兒醫(yī)院就診前已經(jīng)不規(guī)則應(yīng)用抗生素有關(guān)。血支原體抗體IgM陽性者給予2個療程的阿奇霉素治療。

提高對甲型H1N1流感重癥的認識，及早發(fā)現(xiàn)，積極干預(yù)，從而阻斷病情進展，才能有效降低甲型H1N1流感重癥患兒的病死率［3]。

［1]謝新寶，朱啟镕，葛艷玲，等.兒童甲型H1N1流感12例分析.中華兒科雜志，2009，47：935-938．

［2]Centers for Disease Control and Prevention.Bacterial coinfections in lung tissue specimens from fatal cases of 2009 pandemic influenza A(H1N1)-United States，May-August 2009.MMWR Morb Mortal Wkly Rep，2009，58(38)：1071-1074．

［3]World Health Organization.Interim Guidance from Expert Consultation.Clinical Management of Pandemic(H1N1)2009 Virus Infection［EB/OL]．