乳腺癌手術(shù)保留肋間臂神經(jīng)和胸前神經(jīng)的效果及意義

李偉漢 杜新峰 劉平賢 翟曉建 陳琛 張浩

乳腺癌是常發(fā)生在女性乳房腺上皮組織的惡性腫瘤，嚴(yán)重影響婦女身心健康甚至危及生命，一般采用改良根治手術(shù)進(jìn)行切除治療，但淋巴結(jié)清掃術(shù)仍為術(shù)中的重要部分，但往往由于損傷了肋間臂神經(jīng)和胸前神經(jīng)，導(dǎo)致患者上肢及腋后側(cè)皮膚感覺障礙以及胸肌萎縮，影響術(shù)后生活質(zhì)量［1］。所以，本研究保留組48例均采用改良式乳腺癌根治術(shù)，2例保乳術(shù)，同時(shí)50例保留肋間臂神經(jīng)和胸前神經(jīng)，觀察術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率，取得了較好效果，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究的60例研究對象為2008年6月至2010年6月期間，在我院經(jīng)病理檢查確診為乳腺癌的女性患者，年齡24～68歲，平均43.5歲;腫物位于左側(cè)的有28例，位于右側(cè)的有32例;按國際抗癌聯(lián)盟(ULCC)臨床分期標(biāo)準(zhǔn)分為：Ⅰ期25例，Ⅱ期29例，Ⅲ期5例，Ⅳ期1例;其中行改良式乳腺癌根治術(shù)58例，保乳術(shù)2例。其中兩組患者在年齡、腫物大小以及術(shù)式選擇等方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。

1.2 手術(shù)方法 研究中行乳腺癌改良根治術(shù)以及保乳術(shù)均按常規(guī)步驟進(jìn)行。術(shù)中尋找肋間臂神經(jīng)的途徑有3種［2］：①起始部途徑：肋間臂神經(jīng)位于前鋸肌的位置恒定于第2肋間與胸小肌外側(cè)緣后方交界處。②背闊肌途徑：肋間臂神經(jīng)遠(yuǎn)端從背闊肌上部前方進(jìn)入上臂內(nèi)側(cè)，可循背闊肌由下往上找到該神經(jīng)。但其分支及走行部位不恒定及該部致密的淋巴脂肪組織常導(dǎo)致該神經(jīng)被損傷。③腋靜脈下途徑：于腋靜脈前方切開腋筋膜后剝離腋靜脈下方的脂肪和淋巴組織時(shí)，?？稍谛乇成窠?jīng)。胸前神經(jīng)與血管并行，清掃胸大、小肌間淋巴及脂肪組織采用銳性剝離方法［3］予以保留：清掃胸肌間淋巴結(jié)時(shí)，拉開胸大、小肌間隙，分離保護(hù)穿過的胸前神經(jīng);游離胸小肌的內(nèi)側(cè)緣，保護(hù)胸肩峰動(dòng)脈的胸肌支及胸前神經(jīng)的內(nèi)側(cè)支，即肋間臂神經(jīng);沿此神經(jīng)自內(nèi)向外剪開其淺面的軟組織，游離至上壁內(nèi)側(cè)，將應(yīng)切除的組織自神經(jīng)深面清除。

2 結(jié)果

保留組均有效保留肋間臂神經(jīng)和胸前神經(jīng)，出現(xiàn)上臂麻木感3例，腋窩疼痛1例;胸肌萎縮現(xiàn)象幾乎沒有。隨訪1.5～2.5年，未見復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。對照組10例，術(shù)后均有不同程度的感覺異常及胸肌萎縮現(xiàn)象;術(shù)后1.8年發(fā)生對側(cè)轉(zhuǎn)移1例、術(shù)后2年骨轉(zhuǎn)移2例。

3 討論

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率占全身各種惡性腫瘤的7%～10%。它的發(fā)病原因尚未研究清楚，常見的有：月經(jīng)初潮早絕經(jīng)晚、遺傳因素、婚育、電離輻射、不健康的飲食習(xí)慣等。乳腺癌的發(fā)病率和死亡率與人均消化脂肪量有較強(qiáng)的相關(guān)。乳腺癌的分期：Ⅰ期指原發(fā)腫瘤小于等于2 cm淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移;Ⅱ期原發(fā)腫瘤大于2 cm有腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)活動(dòng);Ⅲ期原發(fā)腫瘤大于5 cm有腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)固定;Ⅳ指原發(fā)腫瘤期任何大小鎖骨上或鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

手術(shù)治療仍為乳腺癌的主要治療手段之一，術(shù)式有多種對其選擇尚乏統(tǒng)一意見?？偟陌l(fā)展趨勢是盡量減少手術(shù)破壞在設(shè)備條件允許下對早期乳腺癌患者盡力保留乳房外形無論選用何種術(shù)式都必須嚴(yán)格掌握以根治為主保留功能及外形為輔的原則。乳腺癌手術(shù)中淋巴結(jié)清掃易切除胸前神經(jīng)及肋間臂神經(jīng)，術(shù)后患者可出現(xiàn)胸肌萎縮及患側(cè)腋窩和上壁內(nèi)側(cè)持續(xù)性刺痛、灼燒、麻木、感覺障礙等癥狀。因此，采用改良后的根治術(shù)進(jìn)行手術(shù)治療，在減小切除范圍的同時(shí)手術(shù)更加精細(xì)，在進(jìn)行淋巴結(jié)清掃是要避免損傷胸前神經(jīng)及肋間臂神經(jīng)［4-5］，提高患者的生活質(zhì)量。本研究觀察結(jié)果顯示保留肋間臂神經(jīng)和胸前神經(jīng)的乳腺癌手術(shù)，有效減少術(shù)后并發(fā)癥，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率低，值得臨床推廣。

［1］Van Dam MS，Hennipman A，de Kruif JT，et al.Complications following axillary dissection for breast carcinoma.Ned Tijdschr Geneeskd，1993，137(46)：2395-2398．

［2］吳誠義.131例乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的探討. 中華普通外科雜志，2002，18(5)：311-312．

［3］趙玉生.乳腺癌手術(shù)中保留胸前神經(jīng)和肋間臂神經(jīng)的方法及臨床意義. 中國醫(yī)師雜志，2006，8(8)：1098-1099．

［4］王圣應(yīng)，姚廷敬，張榮新，等.乳腺癌腋淋巴結(jié)清掃術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的臨床意義.解剖與臨床，2005，10：50-51．

［5］劉忠臣，劉曉東，董新舒，等.保留相關(guān)功能神經(jīng)的改良乳腺癌根治術(shù).中華普通外科雜志，2004，19：27-29．