50例腎結(jié)核的CT診斷經(jīng)驗

高冬冬 畢偉華

近年來結(jié)核病的發(fā)病率逐年增高，腎結(jié)核的CT影像研究報道較少，早期診斷經(jīng)驗不足，筆者分析經(jīng)尿液檢查證實的50例腎結(jié)核CT表現(xiàn)，以提高對該病的診斷和認(rèn)識。

1 資料與方法

搜集2000年10月至2006年12月確診為腎結(jié)核50例，均“活動性腎結(jié)核”。男21例，女29例，年齡18～80歲，平均43歲臨床癥狀主要有尿頻、尿急、尿痛膿尿、血尿、低熱、乏力、消瘦等。50例病例均行尿常規(guī)沉淀物抗酸染色，細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)核菌素試驗(PPD抗體)，確診為腎結(jié)核。并采用Siemens Somatom Plus6螺旋CT掃描儀，層厚5 mm，螺距1.5，120～140kV，200～240 mA，分別行腹，盆腔掃描，包全腎臟、輸尿管、膀胱邊緣;19例病例對局部行薄層掃描。所有患者均進行了增強掃描，根據(jù)對比劑排泄情況選擇不同時間延遲掃描，并觀察對比劑進入膀胱情況，CT掃描前1 d要求腸道準(zhǔn)備，并在掃描前2 h口服1% ～2%泛影葡胺稀釋液1000 ml，掃描時最大程度保持膀胱充盈。

2 結(jié)果

2.1 腎結(jié)核早期CT表現(xiàn) 19例病例受累腎臟體積正常、增大或萎縮。早期顯示腎實質(zhì)內(nèi)低密度灶，邊緣不整，增強檢查可有對比劑進入，代表腎實質(zhì)內(nèi)結(jié)核性空洞，對于腎盞、腎盂早期破壞則顯示不佳。

2.2 腎結(jié)核中晚期CT表現(xiàn) 31例病例主要為顯示部分腎盞乃至全部腎盞、腎盂擴張，呈多個囊狀低密度影，CT值略高于水，常并有腎盂和輸尿管壁的增厚，范圍較廣;腎結(jié)核鈣化時，顯示多發(fā)點狀或不規(guī)則高密度影，甚至全腎鈣化。

3 討論

病變早期體積及外形可無改變;當(dāng)病變進展，可局限性凸出。CT增強掃描可了解腎臟的排泄功能，早期病變范圍較局限，腎功能可不受影響，隨著明顯或不強化，而正常腎臟功能正常。病變進展，受累部分腎功能可喪失，增強掃描后強化不明顯或不強化，而正常腎臟功能正常。

病變中晚期腎實質(zhì)內(nèi)低密度病灶，為腎實質(zhì)內(nèi)結(jié)核球病灶或纖維化、瘢痕，若干酪樣壞死物質(zhì)液化后排入腎盞，則形成空洞[1，2]。腎實質(zhì)內(nèi)單發(fā)或多發(fā)囊狀低密度區(qū)，一般圍繞腎盂排列，CT值0～30 hU不等，為擴張之腎盞所致，腎盂無擴張;若CT值0～10 hU左右，為腎盞積液或積膿;若CT值10～30 hU，則為干酪樣壞死物質(zhì)。腎皮質(zhì)變薄，可局限在受累的腎盞區(qū)域或整個腎皮質(zhì)均勻性變薄，但仍可有一定程度的強化。鈣化:50%腎結(jié)核可見鈣化，CT顯示鈣化的敏感性較高，鈣化的形式多種多樣，可呈不規(guī)則點、斑片或弧形鈣化斑，為壞死空洞壁上的鈣質(zhì)沉積所致;或呈葉狀分布，為干酪壞死病灶鈣質(zhì)沉積;也可出現(xiàn)在腎集合系統(tǒng)如腎盂、腎盞內(nèi)，若腎彌漫性鈣化稱“腎自截”[3]。鈣化密度不等，可呈油灰樣鈣質(zhì)沉積，CT值50～120 HU，也可呈CT值＞120 HU的鈣化。腎盞，腎盂管壁增厚、狹窄，并不同程度腎積水。管壁增厚是腎結(jié)核較為特征性征象，腎積水的形式取決于狹窄的部位，可呈局限性腎盞擴張，或腎盞積水而腎盂不擴張，以及腎盂、腎盞均擴張。晚期膀胱結(jié)核病變累及對側(cè)輸尿管口，則形成一側(cè)腎結(jié)核，健側(cè)腎積水征象。腎周侵犯:如腎周積膿或包膜下膿腫，表現(xiàn)為腎周脂肪囊變形，或在腎周圍有不規(guī)則液性密度或軟組織密度影，嚴(yán)重者可形成瘺道，如皮膚瘺道或腸瘺。個別病例CT表現(xiàn)為類腫瘤樣改變，可能為結(jié)核球融合后形成的較大結(jié)節(jié)。可見周邊不規(guī)則鈣化，并可向腎周組織侵犯，大小約數(shù)厘米，AndrzejakR等[5]報道一例直徑達10 cm的腎結(jié)核球并壁鈣化，同時侵犯腸系膜，腎結(jié)核瘤因有完整包膜不與腎盞、腎盂相連，造成腎盞、腎盂壓迫，類似于腫瘤。以上表現(xiàn)并不一定同時出現(xiàn)，多數(shù)腎結(jié)核患者有上述多項CT表現(xiàn)。據(jù)國外資料統(tǒng)計，最常見的 CT表現(xiàn)為腎盞擴張(88%)，腎實質(zhì)內(nèi)瘢痕(80%)和鈣化(37% ～71%)，鈣化和狹窄是腎結(jié)核較為特征表現(xiàn)。腎結(jié)核晚期表現(xiàn)為腎積水，腎功能喪失，或者腎臟萎縮，鈣化(腎自截)。腎結(jié)核經(jīng)抗癆治療后可好轉(zhuǎn)，早期病變可恢復(fù)正常，病變較重時，形成纖維瘢痕愈合。腎結(jié)核好轉(zhuǎn)的表現(xiàn)為腎盂、腎盞積水程度減輕，腎功能恢復(fù)，腎盞、腎盂狹窄或閉塞。

4 結(jié)論

在我國，近年結(jié)核病發(fā)病率居高不下，腎結(jié)核多為繼發(fā)感染，約占肺外結(jié)核的20%。腎結(jié)核向下蔓延即形成膀胱結(jié)核，其形成機制是位于輸尿管口處黏膜由于結(jié)核菌侵犯發(fā)生充血，水腫和潰瘍，繼而肉芽組織形成或纖維化，其后延伸至三角區(qū)乃至全膀胱。

[1]曾正國.現(xiàn)代實用結(jié)核病學(xué).北京:科學(xué)技術(shù)文獻出版社，2003:535.

[2]張雪林.醫(yī)學(xué)影像學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:292.

[3]陳燕萍.泌尿系統(tǒng)結(jié)核的病理與CT表現(xiàn).中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，1998，14(10):779-781.

[4]AndrzejakR，AntonowiczJ，Goreecki-M，et al.Non-typi-caltumor of the left kidhey.Przegl-Lek，1995，52(2):66-69.