腰大池穿刺持續(xù)引流在108例創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血治療中應(yīng)用探討

張習(xí)濤

創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血(traumatic subarachnoid hemorrhage，tSAH)是顱腦損傷引起蛛網(wǎng)膜下腔出血的常見腦外傷疾病，由于其可以引起腦血管痙攣等不良因素導(dǎo)致并發(fā)癥多，致殘率及死亡率高，影響患者生存及生活質(zhì)量［1］。腰大池穿刺持續(xù)引流(Iumbar continous drainage of fluid，LCDF)是神經(jīng)系統(tǒng)疾病治療中一項(xiàng)較為成熟的臨床技術(shù)，河南省沁陽(yáng)市人民醫(yī)院神經(jīng)外科應(yīng)用于創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血取得良好的臨床效果，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例來(lái)自2009年1月至2011年2月收治的108例創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者。其中男78例，女30例;年齡14～79歲，平均22.9歲。致傷原因:車禍傷72例，鈍物擊打傷28例，墜落傷8例。所用病例均經(jīng)顱腦CT以及腰穿證實(shí)創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血存在，已排除顱底骨折、特重度顱腦損傷以及嚴(yán)重胸腹聯(lián)合傷等。人院時(shí)Gcs計(jì)分＜8分6例，8～12分48例，13～15分54例。

1.2 方法 本組病例常規(guī)給予降低腦水腫或腦腫脹的脫水治療;穩(wěn)定細(xì)胞膜的激素治療;防止感染的抗炎治療:保持呼吸道通暢的氣管切開治療;降低腦細(xì)胞代謝的亞低溫冬眠治療:促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞恢復(fù)的藥物應(yīng)用。Ca2+拮抗劑尼莫地平治療，即尼莫地平20 mg，每天維持靜脈滴注。

腰大池穿刺持續(xù)引流:局麻下選擇 L3～4，L4～5，椎間隙穿刺置管(引流管選用硬膜外麻醉導(dǎo)管)引流，椎間隙穿刺，成功后先測(cè)壓，如果壓力＞200 mmH2O，則緩慢放出腦脊液至壓力＜200 mm H2O，再用16號(hào)腰穿針穿刺入腰大池，向前置入配套腦脊液分流管，在腰大池內(nèi)向顱腦方向置入深度約8～10 cm，接延長(zhǎng)管和無(wú)菌引流袋，先放出20～30 ml血性腦脊液，然后注入生理鹽水10～20 ml，再緩慢放出腦脊液15～25 ml，反復(fù)沖洗數(shù)次，直到腦脊液清亮或基本清亮，沖洗置換可1次/d，視病情輕重而定;調(diào)節(jié)引流管最高點(diǎn)距床面的高度(15～20 cm)，控制引流速度和引流量。持續(xù)腰大池腦脊液引流引流出腦脊液清亮或淡黃色時(shí)拔管，平均引流時(shí)間10～15 d。

2 結(jié)果

本組108例采取腰大池穿刺持續(xù)引流治療創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，均有顯著療效，腦脊液轉(zhuǎn)清亮、生化正常時(shí)間平均3～7 d，無(wú)1例死亡，無(wú)1例發(fā)生顱內(nèi)感染。

3 討論

創(chuàng)傷后蛛網(wǎng)膜下腔出血由于血液成分破壞釋放大量自由基及5-羥色胺、內(nèi)皮素等血管活性物質(zhì)，引起腦動(dòng)脈痙攣甚至大面積腦梗死;同時(shí)使血腦屏障通透性增高，加重腦水腫，進(jìn)一步惡化病情［2］;血性腦脊液內(nèi)含有血管活性物質(zhì)引起血管痙攣，繼發(fā)腦缺血、腦梗死;腦脊液中的血液可阻塞蛛網(wǎng)膜顆粒，無(wú)菌性炎癥可導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜粘連，使腦脊液吸收障礙，造成腦積水。

既往治療中常常采用反復(fù)腰穿釋放血性腦脊液方法，但存在操作繁復(fù)、釋液量不穩(wěn)定、患者痛苦難以長(zhǎng)期接受等缺點(diǎn)［3］。持續(xù)腰池引流術(shù)是遵循腦脊液循環(huán)再生的生理，在接近生理壓力的前提下持續(xù)外引流術(shù)，引流置換腦脊液量大，避免和減少血液破人腦室，使之?dāng)U張積血;腦脊液中含有大量的紅細(xì)胞及其降解產(chǎn)物及其他有害物質(zhì)，通過(guò)腰大池穿刺持續(xù)引流能更快地清除有害物質(zhì)基礎(chǔ)，減少對(duì)軟腦膜和動(dòng)脈的刺激，預(yù)防腦血管痙攣發(fā)生［4］及患者頭痛;防止大量的紅細(xì)胞及其分解產(chǎn)物聚集于蛛網(wǎng)膜下腔絨毛的表面，形成血凝塊導(dǎo)致腦脊液吸收障礙，從而引起早期腦室擴(kuò)張，減輕或緩解顱內(nèi)壓力，減少脫水藥物劑;腦脊液中的紅細(xì)胞排出后，有效地降低了腦脊液的蛋白含量，保護(hù)了蛛網(wǎng)膜顆粒不被堵塞，減少了黏連的可能性。

腰大池穿刺持續(xù)引流時(shí)如顱內(nèi)壓在300 mmH2O以上，用20%甘露醇快速靜脈推注，待顱內(nèi)壓下降至200 mmH2O以下再放液，如腦脊液為暗紅色，顱壓在300 mmH2O以下也可進(jìn)行，整個(gè)操作過(guò)程須緩慢，特別是出血量較多者。嚴(yán)格控制流速，不能太快，以免由于虹吸作用引起氣顱［5］，一般2～5滴/min，大約10 ml/h，同時(shí)也要防止各種原因所致的引流不暢，如扭曲、受壓、閉塞、脫落等。

總之，創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血采取腰大池穿刺持續(xù)引流具有操作簡(jiǎn)便，有效的引流蛛網(wǎng)膜下腔血液，顯著加快病情的恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)疾病康復(fù)。

［1］王忠成.外傷性腦積水.神經(jīng)外科學(xué).湖北科技出版社，2008:198.

［2］潘旭初，王秀娟.蛛網(wǎng)膜下腔出血近期致死原因分析.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2001，1(1):73-74.

［3］白惠霞.終池置管持續(xù)外引流治療重度蛛網(wǎng)膜下腔出血.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2003，17(2):117.

［4］李國(guó)平.289例持續(xù)腰大池腦脊液引流在神經(jīng)外科應(yīng)用的臨床總結(jié). 華西醫(yī)學(xué)，2000，15(1):53-54.

［5］盧天喜.椎管引流術(shù)治療重型閉合性顱腦外傷的研究.中華實(shí)驗(yàn)外科雜志，1998，15(6):57-58.