鎳鈦聚髕器治療髕骨粉碎性骨折的臨床治療探討

張同海

髕骨骨折是常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療方法較多。河南省濮陽市中醫(yī)院自2008～2010年運用鎳鈦聚髕器內(nèi)固定治療髕骨粉碎性骨折32例，取得滿意的療效，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例患者，其中男21例，女11例;年齡18～64歲，為髕骨粉碎性骨折，髕骨整體分離移位。閉合性骨折22例，開放性骨折10例;均為單側(cè)骨折，合并其他部位損傷4例。X線片示:骨折塊分離間距為0.6～5 cm，平均2.5 cm，均為新鮮骨折。受傷后手術(shù)時間為傷后1 h～18 d，平均住院10 d。

1.2 治療方法 選擇鎳鈦聚髕器型號與大小，將其高壓蒸汽消毒，準備500 ml消毒冰鹽水。取仰臥位，硬膜外麻醉或腰麻成功后，常規(guī)消毒鋪巾，驅(qū)血止血。取髕前正中縱行切口，切開皮膚7～10 cm，逐層切開、暴露髕骨斷端，將骨折塊解剖復(fù)位，用復(fù)位巾鉗固定，從支持帶裂隙探觸髕骨的關(guān)節(jié)面，體察髕骨關(guān)節(jié)面“臺階”是否消失，從而判斷髕骨斷端的復(fù)位情況。若為髕骨嚴重粉碎性骨折，宜于伸直位，利用股骨髁與髕骨關(guān)節(jié)面的“模具”關(guān)節(jié)作用，用掌心擠壓或叩擊髕骨，令關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位;鎳鈦聚髕器內(nèi)固定，在保持髕骨解剖復(fù)位的情況下，將冰水中的鎳鈦聚髕器取出，將其功能腰部及爪枝按髕骨弧度塑形，距髕尖0.3～0.5 mm處，將髕尖枝鉤刺入預(yù)先做好的髕韌帶小切口中，對稱性地鉤抱住髕尖，然后將髕底枝鉤嵌入髕底骨質(zhì)。溫鹽水紗布復(fù)溫，被動屈伸膝關(guān)節(jié)，是膝關(guān)節(jié)屈曲至120°左右，檢查其固定效果，重點觀察骨折面是否由分離、成角、階梯改變，并通過聚髕器型號大小調(diào)整。手術(shù)后無需外固定，術(shù)后即開始股四頭肌鍛煉，并逐漸屈伸膝關(guān)節(jié)。

1.3 術(shù)后處理 除髕骨下極和全髕骨粉碎性骨折外，術(shù)后均不須外固定加以保護，術(shù)后第2天可進行靜力股四頭肌收縮鍛煉，術(shù)后1周可進行膝關(guān)節(jié)伸屈活動。髕骨下極和全髕骨粉碎性骨折術(shù)后石膏托外固定3周，即可在康復(fù)治療師保護下進行膝關(guān)節(jié)伸屈活動。

2 結(jié)果

本組32例患者均獲得隨訪，隨訪時間6個月至2年，功能療效評估采用Bostman方法。優(yōu)良:30～28分;一般:27～20分;差:＜20分，術(shù)后隨訪記錄治療結(jié)果:優(yōu)良27例，一般5例，差0例，優(yōu)良率為86%。

3 討論

3.1 髕骨骨折的臨床特點 髕骨是人體最大的籽骨，位于伸膝裝置內(nèi)。髕骨骨折均占所有骨折的1%，絕大多數(shù)由于前方直接暴力引起［1］。髕骨作為伸膝裝置中人體最大的股四頭肌和附著在脛骨結(jié)節(jié)上髕韌帶兩個杠桿臂的支點，通過髕股關(guān)節(jié)傳遞巨大的力量。作用在股四頭肌的最大應(yīng)值年輕人可高達6000 N。這種復(fù)合需要骨固定牢固，可靠。此外，因髕骨骨折C型累及關(guān)節(jié)面，更需解剖復(fù)位，防止創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。鎳鈦聚髕器完全符合張力帶原則，能多方向、向心性、縱向為主和持續(xù)自動地向骨折端施加聚合加壓力，從而使骨折復(fù)位并固定。兼有復(fù)位和固定的雙重作用。在復(fù)位過程中，利用髕股關(guān)節(jié)面的模造左右進一步恢復(fù)其解剖關(guān)系，解剖復(fù)位效果滿意、快速、簡便，運用于各型髕骨骨折尤其對粉碎性骨折，是目前治療粉碎性髕骨骨折最為理想術(shù)式。

3.2 鎳鈦聚髕器治療髕骨骨折生物力學(xué)特性 鎳鈦聚髕器記憶縱向壓應(yīng)力足以對抗髕骨拉力，而且將剩余的記憶力聚合于碎骨端以促進愈合［2］。另外，鎳鈦聚髕器根據(jù)髕骨的生理弧度而塑變，安放在張力側(cè)的鎳鈦聚髕器緊貼髕骨的表面，恢復(fù)記憶后，能有效地消除張力側(cè)的張力。特別是對于粉碎性髕骨骨折以5個不同方向產(chǎn)生抱聚力。但對于粉碎性骨折，特別是嚴重的粉碎性骨折，骨折塊顆粒小，聚合力被分散吸收。建議行鎳鈦聚髕器內(nèi)固定前，先做環(huán)形鋼絲內(nèi)固定配合行腱膜加強縫合，利于粉碎性骨折復(fù)位后的整體穩(wěn)定性。術(shù)中應(yīng)注意選擇內(nèi)植物的適合尺寸，如果過大，將導(dǎo)致內(nèi)固定物松動。由于金屬貼附于髕骨，有骨質(zhì)吸收、加重炎性反應(yīng)、骨脫鈣可能。術(shù)后待骨折愈合后應(yīng)盡早取出。

3.3 鎳鈦聚髕器的適應(yīng)證 髕骨骨折是膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其最大影響是膝關(guān)節(jié)伸直裝置失去連續(xù)性和髕股關(guān)節(jié)的動作不協(xié)調(diào)，嚴重的粉碎性骨折采用髕骨切除術(shù)，那么髕骨股四頭肌的作用范圍，牽拉膝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)中心被縮短，需要較大的股四頭肌收縮力來完成同樣程度的膝關(guān)節(jié)伸直［3］。髕骨的存在增加了膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心的范圍，也增加了髕骨股四頭肌的力學(xué)優(yōu)勢。部分切除術(shù)使髕骨下極后髕股關(guān)節(jié)出現(xiàn)“錯格”現(xiàn)象，髕股關(guān)節(jié)負荷紊亂，可致晚期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。鎳鈦聚髕器內(nèi)固定的臨床使用，為避免“部分與全髕切除”提供了一定的理論根據(jù)［4］。鎳鈦聚髕器記憶聚合的力學(xué)行為所產(chǎn)生的應(yīng)力分布，足以固定粉碎的骨折塊，需要強調(diào)的是臨床上行髕骨手術(shù)治療，在最為關(guān)心的關(guān)節(jié)面層有一定數(shù)值的持續(xù)固定應(yīng)力存在。這種縱向主應(yīng)力為主、橫向主應(yīng)力為輔、剪應(yīng)力相對較小的應(yīng)力分布有利于骨折端的穩(wěn)定并能促進骨折愈合。總之，鎳鈦聚髕器治療髕骨粉碎性骨折臨床效果較好，值得臨床應(yīng)用。

［1］許碩貴.鎳鈦聚髕器治療嚴重粉碎性髕骨骨折.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2005，7(5):429-432.

［2］T.P魯?shù)希琖.M墨菲.骨折治療的AO原則.華夏出版社，2000:485.

［3］馮能.鎳鈦聚髕器治療髕骨粉碎性骨折體會.中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9(5):82-83.

［4］薛勇.鎳鈦-聚髕器治療髕骨粉碎性骨折38例分析.中國誤診學(xué)雜志，2007，7(12):2819-2820.