微創(chuàng)側(cè)腦室-矢狀竇分流術(shù)治療腦積水

張文波 唐曉磊 馬寶申 姜少軍

腦積水是神經(jīng)外科常見(jiàn)疾病，是由于腦脊液生成或循環(huán)吸收過(guò)程發(fā)生障礙而致。治療上以腦脊液通路改道手術(shù)為主要方法［1］1921年Dandy首次進(jìn)行側(cè)腦室-枕大池CSF分流術(shù)并獲得成功，繼之各種治療腦積水的手術(shù)方法不斷問(wèn)世。雖經(jīng)近百年的努力探索，迄止目前，各種治療腦積水的術(shù)式已達(dá)數(shù)十種之多，但其療效均不盡人意。臨床最常采用的是腦室-腹腔分流術(shù)。但此種手術(shù)操作復(fù)雜，引入腹腔端的分流管時(shí)需行腹部切口，費(fèi)時(shí)且創(chuàng)傷大，分流管在體內(nèi)的行程較長(zhǎng)，容易屈曲打折阻塞及并發(fā)皮下軟組織感染等，并且分流管容易被腹腔內(nèi)的大網(wǎng)膜包裹，造成分流管梗阻，以及異物刺激并發(fā)腸粘連，梗阻等，造成分流手術(shù)失敗。而且，引流裝置長(zhǎng)期留置，影響日常生活和工作［2］。臨床研究表明，將腦脊液引入心血管系統(tǒng)是最符合生理的，也是治療方法中效果最佳的一種［3］。2004年10月至2010年10月，我院采用微創(chuàng)側(cè)腦室-矢狀竇分流術(shù)治療腦積水26例，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 男18例，女8例，年齡3～62歲，平均40.5歲。本組26例中，先天性腦積水6例，梗阻性腦積水8例，交通性腦積水12例。

1.2 手術(shù)方法 取右側(cè)腦室額角為腦室穿刺點(diǎn)，即鼻根后10 cm，中線右側(cè)旁開(kāi)3 cm處(兒童多取發(fā)際內(nèi)2 cm，中線旁開(kāi)2 cm處)。于右額部頭皮行2.5 cm縱行直切口，逐層切開(kāi)皮膚及皮下，分離顯露顱骨，采用自停顱鉆(使用細(xì)鉆頭，直徑約0.5 cm)，在顱骨上鉆骨孔一個(gè)，顱骨內(nèi)板僅鉆開(kāi)約0.5 cm，以電刀輕輕“點(diǎn)開(kāi)”硬腦膜，僅達(dá)到分流管可進(jìn)入小腦膜切口為最佳，避免出血進(jìn)入硬腦膜下。使用美國(guó)美敦力公司生產(chǎn)的單向抗虹吸分流管，一般常規(guī)選用中壓分流管。將腦室端分流管平行矢狀線對(duì)雙側(cè)外耳道假想聯(lián)線穿刺，進(jìn)入腦內(nèi)約5～6 cm，即有突破感并可見(jiàn)腦脊液涌出，分流管接分流閥并縫線固定于頭皮下。取矢狀線上、冠狀縫體表投影后2 cm處為矢狀竇穿刺點(diǎn)。沿正中矢狀線方向，行頭皮縱行直切口2.5 cm，切口與額部切口前后平行，使用自停顱鉆(細(xì)鉆頭)于顱骨鉆孔一個(gè)，使顱骨內(nèi)板鉆開(kāi)0.5 cm，顯露矢狀竇，以1 m l注射器針頭試穿回吸有靜脈血，明確矢狀竇后，額部及中線部?jī)汕锌陂g頭皮下做隧道，分流管矢狀竇端接于分流閥上并由隧道內(nèi)引出，長(zhǎng)度約15 cm(一般為超過(guò)矢狀竇穿刺點(diǎn)至竇匯的距離)。以尖刀輕輕切開(kāi)竇壁約0.2 cm，竇壁切口不能大于分流管外徑，可見(jiàn)靜脈血涌出，迅速置入分流管矢狀竇端，由于切口小，依靠矢狀竇壁張力可自行止血，無(wú)需縫合，以明膠海綿填塞于骨孔內(nèi)，棉片輕壓止血可靠，按壓分流閥通暢，頭皮兩切口分別逐層縫合。

2 結(jié)果

本組26例均一次手術(shù)成功，無(wú)出血，感染及靜脈竇血栓，分流管梗阻等并發(fā)癥。所有患者術(shù)后1～2周復(fù)查頭顱CT或MRI，腦積水均明顯好轉(zhuǎn)，腦室縮小，室周水腫減輕或消失。術(shù)后隨訪6個(gè)月至3年，癥狀均消失或明顯好轉(zhuǎn)。

3 討論

腦積水的治療目前仍為神經(jīng)外科一大難題。手術(shù)方法眾多，但效果不一，術(shù)后并發(fā)癥較多。Epstein報(bào)道［4］380例分流術(shù)后患者，無(wú)術(shù)后并發(fā)癥的僅58%。國(guó)內(nèi)報(bào)告［5］腦脊液分流術(shù)后并發(fā)癥為25%。目前治療腦積水常用的手術(shù)方法有腦室-腹腔分流術(shù)，腦室-心房分流術(shù)，腦室-腰蛛網(wǎng)膜下腔分流術(shù)等。其中腦室-心房分流術(shù)需將分流管永久留置于心臟內(nèi)，其干擾心臟生理環(huán)境，有引起心臟驟停危險(xiǎn)以及其他心血管并發(fā)癥。腦室-腰蛛網(wǎng)膜下腔分流術(shù)只適用于交通性腦積水［6］。腦室-腹腔分流術(shù)則不能應(yīng)用于同時(shí)存在有腹腔感染等腹部病變患者。其一年以上維持良好率僅為50% ～70%［7］，平均手術(shù)死亡率達(dá)15%［8］。多數(shù)由于分流裝置故障和并發(fā)癥而使手術(shù)失敗或分流終止。Bryant MJ等指出［9］早期分流失敗多數(shù)是因?yàn)榉至鞴茏枞隆?/p>

分流管選擇得當(dāng)與否，是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。目前所用的分流管分為高壓管、中壓管、低壓管和超低壓管等幾種。進(jìn)口管質(zhì)量一般高于國(guó)產(chǎn)管，多數(shù)為硅膠聚合物制成。高壓管易產(chǎn)生引流不足，低壓管易導(dǎo)致引流過(guò)度。由于ICP個(gè)體差異較大，且隨體位、機(jī)體活動(dòng)(如用力排便、慢性咳嗽、體力勞動(dòng)等)而變化，故選擇分流管的類(lèi)型應(yīng)根據(jù)患者的具體情況而定。高壓性腦積水以選擇中壓管為宜，正常壓力性腦積水應(yīng)選擇低壓管。Boon等［10］指出，正常壓力性腦積水低壓管優(yōu)于中壓管，但硬膜下積液的發(fā)生率低壓管(71%)高于中壓管(34%)，硬膜下積液是引流過(guò)度所致。Boch等5研究發(fā)現(xiàn)［11］，分流裝置的機(jī)械故障多數(shù)是由于導(dǎo)管材料退化和分流管內(nèi)鈣化、沉淀物所致。所以選擇優(yōu)質(zhì)分流管也十分重要。

腦室-腹腔分流術(shù)目前較為常用，維持一年以上良好率可達(dá)70%，手術(shù)死亡率0～4.7%，近年來(lái)接近于零。但其術(shù)后問(wèn)題也很多。虹吸作用導(dǎo)致引流過(guò)度、低顱壓并發(fā)癥，如:裂隙腦室、硬膜下積液、硬膜下血腫、腦室出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血等。近年人們研制出限壓分流裝置和抗虹吸分流裝置，分流過(guò)度現(xiàn)象得到了一定的解決，但分流管造價(jià)較高。腹腔大網(wǎng)膜包裹分流管腹腔端、皮下隧道感染、皮膚磨損分流管外露(尤其是小兒)、皮下積液及腦脊液漏等是其常見(jiàn)并發(fā)癥。腦室-心房分流術(shù)的優(yōu)點(diǎn)較多，但其并發(fā)癥也多，尤其是感染、敗血癥、心包填塞、腔靜脈阻塞及肺栓塞是其嚴(yán)重并發(fā)癥，常導(dǎo)致患者死亡。側(cè)腦室-矢狀竇分流術(shù)是將腦脊液通過(guò)分流裝置引流到上矢狀竇的方法。是最接近腦脊液產(chǎn)生，循環(huán)，吸收的生理過(guò)程。它改變腦室-腹腔分流術(shù)系統(tǒng)常規(guī)的順流流向落差，消除產(chǎn)生虹吸現(xiàn)象所必須的勢(shì)能。分流的動(dòng)力依靠腦室內(nèi)腦脊液壓力推動(dòng)，不會(huì)造成過(guò)度分流。分流管的行程短，使腦脊液在分流裝置內(nèi)滯留時(shí)間縮短，發(fā)生阻塞的機(jī)會(huì)減少。其應(yīng)用于兒童還可避免隨年齡增加和身高增長(zhǎng)而需調(diào)整和更換分流管。綜合以上各方面，相對(duì)于傳統(tǒng)的分流手術(shù)，我們采用的微創(chuàng)腦室-矢狀竇分流術(shù)有以下優(yōu)點(diǎn):①手術(shù)適應(yīng)證廣泛:可應(yīng)用于除患有顱內(nèi)靜脈竇血栓以外的所有腦積水患者。②手術(shù)操作簡(jiǎn)便，安全性高:單純行頭部切口，分流管皮下隧道短，選用右額角非功能區(qū)穿刺，最大限度的減少了出血、感染，手術(shù)副損傷及分流管梗阻等并發(fā)癥的出現(xiàn)。③采用微創(chuàng)技術(shù):頭皮兩個(gè)僅2.5 cm切口，顱骨骨孔內(nèi)徑0.5 cm，相對(duì)于傳統(tǒng)的頭皮瓣?duì)钋锌冢?2］，減少了創(chuàng)傷，利于患者恢復(fù)，尤其是骨孔小，頭皮出血不易順骨孔進(jìn)入顱內(nèi)，硬腦膜損傷輕微，防止了術(shù)后硬膜外血腫。④縮短手術(shù)時(shí)間:手術(shù)操作簡(jiǎn)便，全組病例手術(shù)用時(shí)均未超過(guò)半小時(shí)，最快15 min即可完成。

［1］ 阿旺益西，吳科學(xué)，等．腦積水的臨床診治體會(huì)．中華神經(jīng)外科雜志，2003，19:328．

［2］ 于軍，李旭琴，熊文德，等．腦積水治療的臨床分析．中華神經(jīng)外科雜志，2006，22:62-64．

［3］ 史玉泉．實(shí)用神經(jīng)病學(xué)．上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2000:811-813．

［4］ 李齡，張光璞.腦積水現(xiàn)代神經(jīng)外科處理.廣州:華南理工大學(xué)出版社，1999:276-281．

［5］ 馬延斌，朱志安，邱建華，等.外傷性腦積水腦室-腹腔分流術(shù)后并發(fā)癥與處理.中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2003，8(4):289-290．

［6］ 王忠誠(chéng)．神經(jīng)外科學(xué)．武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1998:881-890．

［7］ 薛慶澄，王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué)．第1版.天津科學(xué)技術(shù)出版社，1990:599-616．

［8］ Scarff JE.Treatmentof hydrocephalus:an historical and critical review ofmethods and results.JNeurol Neurosurg Psychiatry ，1963，26:1-26．

［9］ Bryant MJ，McEniery J，Walker DG，et al.Preliminary study of shunt related death in paediatric patients.JClin Neurosci，2004，11:614-615．

［10］ Boon AJ，Tans JT，Delwel E，etal.Dutch normal-pressure hydrocephalus study:randomized comparison of low-and medium-pressure shunts.JNeurosurg，1998，88:490-495．

［11］ Boch AL，Herelin E，Sainte-Rose C，et al.Mechanical dysfunction of ventriculoperitoneal shunts caused by calcification of the silicone rubber catheter.JNeurosurg，1998，88:975-982．

［12］ 蔣大介，楊國(guó)源．實(shí)用神經(jīng)外科手術(shù)學(xué)．上海:科學(xué)技術(shù)出版社，1990:219-222．