外科治療缺血性二尖瓣關(guān)閉不全 21例分析

姜德哲 王貴亮 金中強(qiáng) 陳磊 查光彥

外科治療缺血性二尖瓣關(guān)閉不全 21例分析

姜德哲 王貴亮 金中強(qiáng) 陳磊 查光彥

目的 探討缺血性二尖瓣關(guān)閉不全(MR)手術(shù)治療方案。方法 回顧分析2004年3月至2007年 6月,冠脈搭橋同期外科治療 MR21例,其中輕-中度MR4例,中度9例,重度 8例。行二尖瓣成形術(shù)(MVP)10例,其中交界區(qū)成形術(shù)4例,人工瓣環(huán)成形術(shù)4例,Carpenter瓣環(huán)成形術(shù)2例。瓣膜置換術(shù) 7例,置入進(jìn)口機(jī)械瓣 3例,生物瓣 4例。結(jié)果 全組手術(shù)死亡 3例,其中低心排 2例,多器官衰竭 1例。余患者(18例)痊愈出院,術(shù)后隨訪 3至 36月,遠(yuǎn)期死亡1例,生存者遠(yuǎn)期心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí) 16例,Ⅲ～Ⅳ級(jí) 1例。術(shù)后復(fù)查超聲左心室內(nèi)徑較術(shù)前明顯縮小,行瓣膜成形術(shù)者復(fù)查結(jié)果顯示無(wú)反流或輕微反流 5例,輕度反流 2例,中度反流 1例。瓣膜置換者術(shù)后瓣膜功能良好。結(jié)論 冠脈搭橋時(shí),對(duì)于病理性改變的中度或中度以上缺血性二尖瓣關(guān)閉不全應(yīng)該同期手術(shù)處理,手術(shù)方式易根據(jù)瓣膜病理改變和手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)決定。瓣膜成形與瓣膜置換效果無(wú)差異。

二尖瓣關(guān)閉不全;心肌缺血;冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)

冠心病缺血性二尖瓣關(guān)閉不全的外科治療手術(shù)病死率較高,手術(shù)指征和方法無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)。2004年 3月至 2007年 6月,我們外科治療缺血性二尖瓣關(guān)閉不全 21例,現(xiàn)就手術(shù)和隨訪結(jié)果報(bào)告如下,并對(duì)手術(shù)指征和方法加以討論。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組MR患者21例,男 15例,女6例,年齡41～78歲,平均(53.5歲±16.8歲)。術(shù)前均有胸悶,氣短等癥狀,有心肌梗死病史 15例(前壁 8例,下壁 7例),術(shù)前 17例在心尖部可聞及Ⅲ級(jí)以上收縮期雜音。心功能分級(jí)(NYHA):Ⅱ級(jí) 7例,Ⅲ～Ⅳ級(jí) 14例,合并高血壓 16例,糖尿病 11例。術(shù)前超聲檢查顯示輕-中 MR4例,中度 9例,重度 8例。中心性反流 14例,偏心性反流 7例。左心室舒張末內(nèi)徑(64 ±7)mm,收縮末內(nèi)徑(44±6)mm,射血分?jǐn)?shù)(EF)(0.44± 0.12)。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均在全麻,中度低溫,體外循環(huán)下進(jìn)行手術(shù),術(shù)中食道超聲檢測(cè)。含血停跳液灌注保護(hù)心肌。術(shù)中主動(dòng)脈阻斷時(shí)間48～128min,平均(68±22)min,術(shù)中探查見(jiàn)二尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)大 12例,乳頭肌斷裂 2例,腱索延長(zhǎng) 2例,瓣葉脫垂 7例(前葉3例,后葉 4例)。二尖瓣成形術(shù) 11例,其中交界區(qū)成形術(shù)4例,人工瓣環(huán)成形術(shù)4例,Carpenter瓣環(huán)成形術(shù) 2例,雙孔法 1例。瓣膜置換術(shù) 7例,置入進(jìn)口機(jī)械瓣 3例,生物瓣 4例。其中保留后葉 3例。同期行冠脈搭橋(CABG)術(shù),移植血管數(shù)1～4根/例(2.2±0.8)根/例,移植材料用左乳內(nèi)動(dòng)脈 18例,大隱靜脈 21例,此外,術(shù)中行三尖瓣成形 4例。

對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行門(mén)診或電話隨訪,隨訪資料用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行手術(shù)前后相關(guān)因素比較分析。

2 結(jié)果

手術(shù)后住院死亡 3例,病死率 0.142%,死于低心排2例,多器官衰竭 1例,術(shù)后有4例行主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)。18例患者痊愈出院,術(shù)后隨訪 3～36個(gè)月,隨訪期間死亡 1例(為CABG+MVR患者,死于腦出血),余患者生活質(zhì)量明顯提高,心功能Ⅰ ～Ⅱ級(jí) 16例,Ⅲ ～Ⅳ級(jí) 1例。術(shù)后超聲心動(dòng)圖顯示左心室舒張末內(nèi)徑(52±8)mm,較術(shù)前(64±7)mm明顯縮小(P＜0.05),射血分?jǐn)?shù)(EF)(0.49±0.06),較術(shù)前(0.44± 0.12)明顯改善(P＜0.05),行瓣膜成%形術(shù)者復(fù)查結(jié)果顯示無(wú)反流或輕微反流 5例,輕度反流2例,中度反流 1例。瓣膜置換者術(shù)后瓣膜功能良好。

3 討論

冠心病所致二尖瓣關(guān)閉不全,多數(shù)是由于發(fā)生心肌缺血梗死后,乳頭肌,腱索斷裂或延長(zhǎng),左心室功能不全,左心室擴(kuò)大,二尖瓣環(huán)擴(kuò)張,瓣葉脫垂和左心室反常室壁運(yùn)動(dòng),產(chǎn)生繼發(fā)的二尖瓣功能紊亂,而發(fā)生二尖瓣關(guān)閉不全[1]。國(guó)外報(bào)道MR在冠心病的發(fā)生率在 6% ～19%。其中多數(shù)是輕度, 7.2%中度,3.4%重度,MR是影響CABG術(shù)后效果的主要因素之一[2]。本組病例約占同期冠心病搭橋術(shù)的 1.4%。冠心病合并二尖瓣關(guān)閉不全手術(shù)病死率高,約為 10%～20%,遠(yuǎn)期生存率較單純搭橋術(shù)明顯降低,本組手術(shù)死亡率高達(dá)14.3%。

急性缺血性二尖瓣關(guān)閉不全自然病程進(jìn)展快,如無(wú)外科治療,90%乳頭肌斷裂的患者在 1周內(nèi)死亡,輕-中度和中-重度二尖瓣關(guān)閉不全患者 30 d后的死亡率分別為 15%和24%, 1年的死亡率分別為 20%和 52%,慢性二尖瓣關(guān)閉不全在搭橋中占3.5%～7.0%,多數(shù)為輕度。

缺血性二尖瓣關(guān)閉不全的手術(shù)適應(yīng)證仍存在爭(zhēng)議[3,4]。Tolis[5]報(bào)道,功能性缺血性二尖瓣關(guān)閉不全(沒(méi)有瓣葉脫垂,腱索或乳頭肌斷裂和瓣環(huán)擴(kuò)大,僅是室壁缺血引起室壁運(yùn)動(dòng)異常,乳頭肌異位造成的二尖瓣關(guān)閉不全)輕-中度,一般不需手術(shù)治療,可單獨(dú)行CABG術(shù),術(shù)后隨著心肌血供的恢復(fù),室壁運(yùn)動(dòng)改善,二尖瓣關(guān)閉不全將逐漸減輕或消失,器質(zhì)性缺血性二尖瓣關(guān)閉不全(存在二尖瓣一個(gè)或多個(gè)結(jié)構(gòu)的病變),一般為中-重度反流伴有心衰,應(yīng)同期處理二尖瓣。我們也支持這一觀點(diǎn)。

缺血性二尖瓣關(guān)閉不全的矯治方法,對(duì)成形或換瓣的選擇決定于瓣膜病理改變和術(shù)者的經(jīng)驗(yàn),有報(bào)道認(rèn)為,保留瓣下結(jié)構(gòu)的人工瓣膜置換術(shù)和瓣膜成形術(shù)療效無(wú)明顯差異[6]。但多數(shù)人認(rèn)為成形術(shù)保持瓣膜結(jié)構(gòu)完整,對(duì)維護(hù)心功能有利,療效優(yōu)于瓣膜置換術(shù)[7],是處理 MR的首先方法。鑒于瓣膜置換術(shù)后需抗凝治療,有抗凝并發(fā)癥之可能,故認(rèn)為應(yīng)盡量行瓣膜成形術(shù)。根據(jù)二尖瓣的病理改變可選擇不同的成形(MVP)方法如果為單純的二尖瓣環(huán)擴(kuò)大,可應(yīng)用成形環(huán)的方法,如為瓣葉的部分脫垂則需楔形或矩形切除脫垂的瓣葉及腱索,同時(shí)加二尖瓣成形環(huán),單純前瓣葉脫垂時(shí)可選擇雙孔法,如為瓣葉脫垂又有瓣環(huán)擴(kuò)大,可選擇Carpenter瓣環(huán)成形術(shù)。在術(shù)中常規(guī)應(yīng)用 TEE檢查,以觀察心臟復(fù)跳后二尖瓣的關(guān)閉情況,如有中度以上 MR時(shí)應(yīng)再次阻斷主動(dòng)脈,重新做MVP,如成形失敗則果斷改為MVR。我們建議,在MVP時(shí)對(duì)有二尖瓣環(huán)擴(kuò)大的患者常規(guī)使用成形環(huán),以避免遠(yuǎn)期左心室功能低下引起二尖瓣環(huán)再次擴(kuò)大。本組患者二尖瓣環(huán)擴(kuò)大者全部應(yīng)用成形環(huán),術(shù)后效果滿意。

冠心病合并中度MR的患者一般都可以做MVP,MVR一般用于MVP失敗者。在最近的文獻(xiàn)中[8],對(duì)行CABG合并MR同期處理用MVP和MVR的對(duì)比研究中發(fā)現(xiàn),如果是由于左心功能差引起的MR,MVP術(shù)后的早期生存效果較好,長(zhǎng)期生存率與MVR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但是同期行MVP的患者因二尖瓣反流加重需要再次手術(shù)的比例明顯高于MVR組。因此,對(duì)于冠心病合并的MR是行MVP還是MVR,需要進(jìn)一步研究。

[1] 孟旭.現(xiàn)代成人心臟外科二尖瓣修復(fù)理念.北京出版社,2005: 166-180.

[2] Edmunds LH Jr.Ischemicmitral regurgitation.In:Edmunds LH Jr, ed.Cardiac surgcry in thc adult.New York:McGraw-Hill,2003, 7751-753.

[3] Adams DH,Filsoufi F,Aklog L.Surgival trcatment of the rschemicmitral valve.Jheart ValveDis,2002,11(suppl):21-25.

[4] Duarte IG,Shen Y,MacDonald MJ,et al.Treatment ofmoderatcmiate results.Ann Thorac Surg,1999,68:426-430.

[5] Tolis GA Jr,Korkolis DP,Kopf GS,et al.Revascularozation alone (withoutmitral valve repaor)suffices in patientswith advancedischemic cardiomyopathy and mild-to-moderatemitral regurgitation Ann Thorac Surg,2002,74:1476-1481.

[6] Gllionov AM,Wierup PN,Blackstonc EH.Is repair preferable to replace-ment for ischemic mitral regurgitation.J Thorac Cardiovasc Surg,2001,122:1125-1141.

[7] Oppel UO,Stemet F,Brink J,et al.Ischemic mitral valve surery. JheartValve Dis,2000,9:64-74.

[8] Al-Radi OO,Austin PC,Tu JV,et al.Mitral repair versusreplacement for ischemic mital regurgitation.Ann Thorac Surg,2005,79 (4):1260-1267.

157000牡丹江心血管病醫(yī)院