急性腦梗死合并高血壓病的臨床護(hù)理體會

覃妮 伍艷靖 李志梅

急性腦梗死病死率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高，極大地危害著人類的健康，合并有高血壓病的患者危險(xiǎn)度更大，恢復(fù)的難度的難度更大，復(fù)發(fā)率更高。護(hù)理工作在急性腦梗死合并高血壓病患者中具有特別重要的意義，現(xiàn)將218例急性腦梗死合并高血壓病患者的護(hù)理體會報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2008年1月至2010年6月我科共收治急性腦梗死合并高血壓病患者218例，男136例、女82例，年齡31～90歲，平均住院18.10 d，治療有效率93.71%。

1.2 治療方法 本組入院后均給予腦神經(jīng)生長素、銀杏制劑、胞二磷膽堿等促腦代謝藥物，控制血壓，有腦水腫及顱壓升高者，短期給予甘露醇、速尿脫水治療;恢復(fù)期給予改善微循環(huán)治療。

2 護(hù)理

2.1 急性期護(hù)理 ①嚴(yán)密觀察病情 因急性腦梗死患者病情多數(shù)危重，應(yīng)密切觀察患者的意識、瞳孔、呼吸、血壓、脈搏及體溫的變化，發(fā)現(xiàn)患者一側(cè)瞳孔散大或伴有劇烈頭痛、嘔吐等癥狀時，應(yīng)考慮有腦疝發(fā)生的可能，及時報(bào)告醫(yī)生做相應(yīng)處理。動態(tài)監(jiān)測血壓，并做好記錄，如患者血壓＞170/95 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，呼吸急促，脈搏＞100/min時;及時報(bào)告醫(yī)生做相應(yīng)處理;有效控制血壓是防止繼發(fā)性腦出血及再發(fā)腦梗死的關(guān)鍵;血壓下降過快、過低則會造成腦灌流量減少，嚴(yán)重時可擴(kuò)大腦梗死半暗帶，影響恢復(fù);同時保持呼吸道通暢，及時吸痰;有癲痛發(fā)作者，立即靜脈推注安定終止發(fā)作，墊好牙墊防止舌咬傷。②用藥護(hù)理腦梗死患者常聯(lián)合應(yīng)用溶栓、抗凝、血管擴(kuò)張劑和腦細(xì)胞活化劑等藥物治療，護(hù)士要耐心細(xì)致觀察、解釋各類藥物的作用、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑正確用藥［1］。③腦梗死由于意識改變或軀體活動障礙，極易局部組織長期受壓破潰，如果不采取預(yù)防措施，在20 h內(nèi)即可發(fā)生壓瘡。枕骨粗隆、肩胛部、髖部、骶尾部、足跟部等骨骼突出處易發(fā)生褥瘡，所以要對皮膚護(hù)理更加精心，應(yīng)用軟枕或海面墊保護(hù)骨隆突處，每2～3 h翻身一次，避免拖拉、推等動作。保持皮膚清潔、干燥，勤擦洗、勤更衣;禁用熱水袋、電毯等過熱的物品直接皮膚接觸，以免燙傷;對昏迷、病情危重及肥胖不宜翻身的患者，身體受壓部位可放置水囊，水囊中水的流動能對受壓部位起到按摩、促進(jìn)血液循環(huán)并減輕局部壓力作用。溫水擦洗身體，保持皮膚清潔，同時促進(jìn)血液循環(huán)。如有壓瘡可用0.25%碘伏20 ml+山莨菪堿50 mg+胰島素4U外用。④腦梗死患者常出現(xiàn)面癱，喂食時易取健側(cè)臥位且速度要慢，避免嗆咳，造成窒息。病情危重、吞咽困難者，可經(jīng)鼻飼給流質(zhì)飲食，以保證充足營養(yǎng);面癱患者口腔內(nèi)易存留食物，誘發(fā)口腔潰瘍或感染等，應(yīng)每天做口腔護(hù)理2～3次，保持口腔清潔、無異味，促進(jìn)患者食欲。⑤注意安全護(hù)理，防止意外事故發(fā)生，減少死亡。對于急性梗死引起意識障礙或偏癱患者肢體協(xié)調(diào)功能差，神經(jīng)反射活動衰退，動作不靈活，生活適應(yīng)能力下降，應(yīng)注意安全，防止墜床或跌倒，要采取防護(hù)措施:如專人陪護(hù)，床旁設(shè)護(hù)欄，雙手約束，防止患者拔除各種管道，翻身和下床時有人協(xié)助和扶持等。⑥每次便后及時清洗肛周和外陰，保持床鋪平整無渣屑。

2.2 恢復(fù)期護(hù)理 ①向患者及家屬講明功能鍛煉的重要性，并教會其功能鍛煉的方法，急性腦梗死患者發(fā)生肢體偏癱的人數(shù)較多，肢體運(yùn)動和語言功能障礙嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量乃至家庭的社會生活狀況。如肢體停止運(yùn)動1周即可引起肌萎縮，因此，康復(fù)應(yīng)及早進(jìn)行，越早進(jìn)行肢體功能恢復(fù)越好。當(dāng)患者生命征穩(wěn)定、意識清醒、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再惡化48 h后，就應(yīng)著手進(jìn)行康復(fù)。具體做法是:語言障礙者從簡單發(fā)音、單詞、短語開始，反復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)語言功能的恢復(fù)。預(yù)防肢體功能障礙的發(fā)生:4 h做1次肢體被動運(yùn)動和按摩，每次20 min，幫助患者做關(guān)節(jié)伸展、內(nèi)旋、外展等活動，活動關(guān)節(jié)由大到小，幅度由小到大，每個動作重復(fù)5次～7次，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)攣縮，將肢體保持在功能位置。然后練習(xí)翻身，促進(jìn)肌力恢復(fù)。隨著患者病情好轉(zhuǎn)，能坐穩(wěn)后要及時進(jìn)行站立行走鍛煉，指導(dǎo)患者站立平衡訓(xùn)練:雙手扶桿站立-單手扶桿站立-不扶桿站立達(dá)到三級平衡［2］。行走訓(xùn)練:指導(dǎo)患者先原地踏步，走時由慢到快，循序漸進(jìn)。首先，應(yīng)根據(jù)患者的病情、梗死面積的大小，制定切實(shí)可行的訓(xùn)練計(jì)劃，其次要循序漸進(jìn)，如肢體訓(xùn)練，要先進(jìn)行被動鍛煉，再協(xié)助患者進(jìn)行床上活動，然后讓患者進(jìn)行力所能及的生活活動。如采用Bobath技術(shù)進(jìn)行行走訓(xùn)練、作業(yè)療法、運(yùn)動療法，2次/d，每次30 min;但要注意勞逸結(jié)合，循序漸進(jìn)，并對患者的每一個進(jìn)步都給予肯定與鼓勵。②飲食護(hù)理，鼓勵能吞咽的患者進(jìn)食，每天總量在6300 KJ左右，進(jìn)食高蛋白、高維生素的食物，選擇軟飯、半流質(zhì)和糊狀食物，避免粗糙、干硬、辛辣刺激性食物。少量多餐，給患者提供充足的進(jìn)食時間，以利充分咀嚼，進(jìn)食后要保持坐立位30～60 min，防止食物反流?；颊咄萄世щy，不能進(jìn)食時給予營養(yǎng)支持，胃管鼻飼，并做好留置胃管護(hù)理。防止窒息:進(jìn)食時應(yīng)注意休息，因?yàn)槠诳稍黾诱`吸的危險(xiǎn);注意保持進(jìn)食環(huán)境的安靜、舒適，告誡患者進(jìn)食時不要講話，減少進(jìn)食時環(huán)境中分散注意力的干擾因素，關(guān)閉電視就、收音機(jī);水、茶等稀薄液體最易導(dǎo)致誤吸，吞咽困難者不能使用吸水管，因?yàn)槲苄枰獜?fù)雜的口腔肌肉功能;使用杯子飲水，至少保留半杯，因患者低頭飲水會增加誤吸的危險(xiǎn)，床旁備吸引器，如發(fā)生嗆咳、誤吸或嘔吐，立即讓患者取頭側(cè)位，及時清除口鼻分泌物、嘔吐物，保持呼吸道通暢，預(yù)防窒息和吸入性肺炎。③應(yīng)指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，避免誘發(fā)因素(如煙酒、高鹽、高搪飲食、情緒急躁)，囑患者嚴(yán)格按醫(yī)囑用藥。

2.3 并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

2.3.1 預(yù)防肺部感染 急性腦梗死大多數(shù)發(fā)生在中老年人，老年患者由于年老體弱，大多有呼吸功能減弱，肺部易發(fā)生感染。對意識清醒者，應(yīng)鼓勵他們在分泌物多時，先深吸一口氣，然后用力咳嗽，盡量把痰咳出。對昏迷患者，應(yīng)將其頭偏向一側(cè)，及時吸痰，防止痰液、嘔吐物阻塞呼吸道引起窒息。定時協(xié)助患者翻身和叩背，幫助痰液的排除。痰液黏稠時，給予霧化吸入，1次/4 h。對于出現(xiàn)呼吸功能障礙者，應(yīng)給予氣管插管或行氣管切開術(shù)，以保持呼吸道通暢。

2.3.2 預(yù)防便秘 急性腦梗死患者由于需長期臥床，胃腸蠕動減慢，易發(fā)生便秘，而便秘患者用力排便可使顱內(nèi)壓升高，進(jìn)一步加重病情。入院1周后，大部分患者出現(xiàn)便秘。因此要及早預(yù)防，首先讓患者養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣，訓(xùn)練在床上排便。時還要教會患者按結(jié)腸蠕動的方向按摩下腹部，以促進(jìn)腸蠕動。飲食方面注意多食含纖維素多的食物，如蔬菜、水果等。對于極少數(shù)便秘者及時給予口服緩瀉藥，必要時灌腸，灌腸壓力要低，而且不宜＞600 ml，以免加重病情。

2.3.3 預(yù)防泌尿系感染 鼓勵患者多飲水，對于尿潴留或尿失禁的患者行留置導(dǎo)尿，留置尿管期間，用1/5000呋喃西林溶液500 ml進(jìn)行膀胱沖洗，1～2次/d。每日更換引流袋1次，并用0.05%碘伏棉球擦洗會陰。

2.4 出院指導(dǎo) 注意做好患者出院后的指導(dǎo)，動脈粥樣硬化是引起腦梗死的根本原因，應(yīng)積極治療原發(fā)病高血壓病等。告訴患者高血壓是可控制的疾病，只要有效地控制血壓就可遠(yuǎn)離并發(fā)癥，使其主動配合服藥，達(dá)到增強(qiáng)健康，提高生存質(zhì)量的目的。應(yīng)保持平和的心境，避免情緒激動及過度緊張、焦慮，當(dāng)有較大的精神壓力時應(yīng)及時減壓，保持樂觀情緒，多聽音樂，消除社會心理緊張刺激，保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，以利于維護(hù)血壓的穩(wěn)定。按時到門診復(fù)查血壓情況，并在醫(yī)師的指導(dǎo)下按時、按量服藥。力勸患者戒除煙酒等不良嗜好，建立合理飲食結(jié)構(gòu)，保證足夠的熱量，攝取高蛋白、高能量、高維生素食物，低鹽、低膽固醇、低脂肪飲食，多食蔬菜、水果，食用植物油，避免暴飲暴食?；颊叱鲈汉筮M(jìn)行一段時間的跟蹤指導(dǎo)和隨訪，以提高患者的生活質(zhì)量，早日回歸社會。

［1］尤黎明，吳瑛.內(nèi)科護(hù)理學(xué).第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:612-619.

［2］王平俠.早期肢體功能訓(xùn)練在腦梗死病人護(hù)理中的應(yīng)用.臨床實(shí)踐雜志，2006，15(9):703.