先天性膽總管囊腫外科治療41例分析

田國偉 常怡 李軍

先天性膽總管囊腫好發(fā)于東方人種，可以發(fā)生在膽管的任何部位，但以膽總管多見，又稱為先天性膽總管囊性擴張癥，其中以Ⅰ型最為常見，約占85% ～95%［1]。本研究對我院1998--2010年41例手術(shù)治療的小兒和成人膽總管囊腫的臨床資料進行回顧性分析，對手術(shù)方式、手術(shù)時機及術(shù)中注意事項進行討論，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組患者41例，其中男13例，女28例，年齡10～58歲，平均37歲，其中Ⅰ型36例占87.8%，行囊腫切除，膽總管空腸吻合，其中8例合并膽總管結(jié)石。Ⅱ型5例，行膽囊切除修補膽管2例，另外3例行囊腫切除，膽管空腸Roux-Y吻合。

1.2治療方法 本組41例患者均行手術(shù)治療，急診手術(shù)1例，因膽總管穿孔合并膽汁性腹膜炎現(xiàn)行切開引流，二期行囊腫切除及肝總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，2例行單純囊腫切除及修補膽管，其余38例均行囊腫切除、膽管空腸 Roux-Y吻合。

1.3結(jié)果 無死亡病例。術(shù)后膽瘺1例，通暢引流16 d痊愈。無胰腺炎及胰漏發(fā)生。隨訪36例，隨訪1～12年，4例表現(xiàn)輕度返流性膽道感染，抗生素治療可以控制。所有病例均無吻合口狹窄，無膽管癌及慢性腹瀉表現(xiàn)，療效滿意。

2 討論

2.1先天性膽總管囊腫典型表現(xiàn)為腹痛、黃疸、腹部包塊三聯(lián)征，而首診臨床表現(xiàn)不典型者較多，隨著彩超、CT、MRCP等影像學檢查手段的豐富和成熟，本病術(shù)前確診及分型并不困難。它的基本病理改變是膽總管末端絕對或相對性狹窄，其近側(cè)膽總管囊腫擴張常伴有胰膽管連接異常，胰液易返流入膽道，膽汁瘀積，常伴有結(jié)石形成，易并發(fā)膽管反復(fù)感染，長期刺激易致癌變，據(jù)統(tǒng)計癌變率在2.5% ～15%［2]。各種類型的囊腫內(nèi)引流術(shù)，由于術(shù)后囊內(nèi)壓力進一步下降，胰液更易于返流入膽管內(nèi)，進一步加重了對囊壁的損害。另外術(shù)后存有死腔，使感染發(fā)生的幾率增加，且易反復(fù)發(fā)作，從而可加速和促進囊腫內(nèi)引流術(shù)后保留囊腫癌變［3]。因此外科手術(shù)的目的是切除囊腫，重新建立膽汁通暢引流通道。而膽管空腸Roux-Y吻合是重新建立膽汁通暢引流通道的首選。

2.2在基層醫(yī)院人們的體檢意識相對薄弱情況下，無癥狀就診的情況較少。當膽管囊腫合并感染、重癥膽管炎及患者極度衰竭時，是否進行手術(shù)以及手術(shù)方式的選擇有時較難抉擇。我們的體會是要遵循損傷控制原則：①囊腫合并一般感染時，先對癥抗感染治療，待感染完全控制，炎癥水腫消退，3周后擇期手術(shù)。本組7例如此處置順利康復(fù)。②囊腫合并嚴重感染但患者生命體征平穩(wěn)時，可以在對癥抗感染的同時做好術(shù)前準備，經(jīng)12 h的積極治療無好轉(zhuǎn)，立即行囊腫外引流，以后再做二期手術(shù)。囊腫合并重癥膽管炎并發(fā)腹膜炎，全身情況極度衰竭的危重患者應(yīng)緊急做囊腫外引流術(shù)，以后再做二期手術(shù)。③對已行囊腫外引流術(shù)的患者，待感染得以控制，炎癥水腫消退，患者情況好轉(zhuǎn)，1個月后再做二期囊腫切除，膽管空腸Roux-Y吻合。

2.3在手術(shù)的過程中應(yīng)注意小兒先天性膽總管囊腫多數(shù)情況下不似成人，由于病程較短，其膽管周圍炎癥輕，解剖間隙保持良好，利于操作。同時小兒正常膽管管頸細、壁菲薄、容易撕裂，在完成吻合時操作要精細，不但要對合良好，張力適中，還要保持良好血供，避免針孔撕裂，否則易出現(xiàn)吻合口瘺［4]。我們在完成膽道吻合口后將空腸袢與肝門周圍組織固定數(shù)針有助減輕吻合口張力。成年人膽總管囊腫因為反復(fù)的膽道感染與周圍組織緊密粘連，尤其是與門靜脈的粘連，術(shù)中應(yīng)注意避免損傷門靜脈，完成切除囊腫困難較大時，可首先橫形切開囊腫至門靜脈的毗鄰處，于漿膜下提起囊腫壁緊貼囊腫后內(nèi)側(cè)壁的內(nèi)層行黏膜下分離，保留囊腫外層纖維性囊壁，以保護門靜脈。

通常在切除囊腫上端時，不少醫(yī)生保留一喇叭口以利于膽腸吻合，避免吻口狹窄，導(dǎo)致囊腫殘留。為了利于進行膽管空腸吻合及防止日后吻合口狹窄，我們做法是膽總管處不留喇叭口，盡量切除囊腫，可縱行切開肝總管前壁，以保證吻合口徑大于1.5 cm。處理囊腫壁下端注意保護胰管，確保囊腫完整切除。

總之，膽總管囊腫的外科治療是切除囊腫壁，重建膽道。注意選擇手術(shù)時機，術(shù)中應(yīng)注意勿損傷門靜脈及胰管，重建膽道首選膽管空腸Roux-Y吻合，吻合口徑和應(yīng)大于1.5 cm，以防止術(shù)后吻合口狹窄，注意術(shù)后處置，防止術(shù)后瘺的發(fā)生。

［1]遲彥邦．實用肝膽外科．石家莊：河北科學技術(shù)出版社，1996：421．

［2]李兆亭，阮長樂．實用普通外科．濟南：山東科學技術(shù)出版社，2000：289．

［3]趙勇，翟立斌，盧宇，等．先天性膽管囊腫術(shù)后膽管再次手術(shù)分析．中國實用外科雜志，2006，26(1)：74．

［4]龔振斌，陳曉泉，高靜濤，等．小兒1型先天性膽總管囊腫的診治．肝膽胰外科雜志，2009，21(6)：482．