青光眼術后濾過泡包裹臨床觀察

路向紅

濾過手術是治療青光眼術式中最常見的方法。1982年Van Buskirk［1］首次對包裹性濾過泡進行了報道。目前對包裹性濾過泡診斷仍然是通過患者的濾過泡形態(tài)。定義是:青光眼濾過手術后3個月內出現(xiàn)，形態(tài)表現(xiàn)為高度隆起、泡壁厚且緊張、圓頂狀的濾過泡。在包裹性濾過泡形成早期患者的眼壓可維持在正常范圍內，然而許多患者會出現(xiàn)眼壓增高。濾過手術后濾過泡瘢痕化與成纖維細胞增生有關，這已被大家公認。然而，濾過泡瘢痕化后濾過泡形態(tài)變?yōu)楸馄?，包裹性濾過泡表現(xiàn)為高度隆起;5-氟尿嘧啶(5-FU)可以降低濾過泡瘢痕化發(fā)生率卻對包裹性濾過泡的發(fā)生無明顯影響。由此研究者們推斷引起包裹性濾過泡的成纖維細胞類型與導致濾過泡瘢痕化的成纖維細胞類型是不同的，前者主要合成非收縮性膠原，后者主要合成收縮性膠原。

1 臨床特點

包裹性濾過泡最常發(fā)生于濾過手術后的2～8周，一般不超過3個月［2］。由于其他內眼手術或葡萄膜炎等因素的影響，偶有遲發(fā)性濾過泡包裹發(fā)生。發(fā)生包裹性濾過泡后患者的主要臨床表現(xiàn)是原有的功能性濾過泡形態(tài)發(fā)生改變，濾過泡變?yōu)楦叨嚷∑稹⒕窒迗A頂狀、泡璧厚且張力大，邊界清晰，濾過泡表面和周圍充血明顯;可伴有眼壓升高。患者常訴眼部不適、異物感。

2 發(fā)生因素

2.1 手術前狀況 多項研究表明男性發(fā)生率較女性高，年輕患者發(fā)生率高于老年患者，可能因為年輕患者成纖維細胞增長活躍。

患者在濾過手術之前使用的青光眼藥物、眼部激光治療、既往的眼部手術史以及對側眼是否曾發(fā)生濾過泡包裹均可能與包裹濾過泡的形成有關。

①藥物:長期局部使用青光眼藥物會使濾過手術的成功率降低已得到多項研究證實。Richter等［3］發(fā)現(xiàn)術前長期局部使用B受體阻滯劑和擬交感類藥物也會導致包裹濾過泡發(fā)生率升高，長期局部用藥還可能導致濾過泡針刺分離后再次包裹的幾率增高。②激光光凝濾過手術前行氬激光小梁成形術(ALT)會導致濾過術后包裹濾過泡的發(fā)生率升高。ALT導致包裹濾過泡發(fā)生率升高的原因現(xiàn)在尚不清楚，相關機制還有待進一步研究。③眼部手術Sherwood等［5］發(fā)生有眼部手術史的患者比較容易發(fā)生濾過泡包裹，可能與患者的結膜有瘢痕形成導致濾過手術后成纖維細胞增多有關。對于二次濾過手術患者，如果患者在第一次手術后曾發(fā)生濾過泡包裹，那么第二次手術后再次發(fā)生濾過泡包裹的幾率高達66%，是第一次手術后沒有發(fā)生包裹的患者發(fā)生率的3倍。

此外，對側眼的情況也可能對手術眼有影響。如果一眼發(fā)生濾過泡包裹，對側眼發(fā)生濾過泡包裹的幾率增高。

2.2 術中、術后因素 包裹濾過泡的發(fā)生與濾過手術本身是緊密聯(lián)系的，手術者的手術技巧對術后反應有很大影響;術中是否剪除Tenon's囊、有無使用抗代謝藥物和糖皮質激素甚至手套上的滑石粉都可能包裹濾過泡的發(fā)生。

Oh等［4］報道如果手術中使用不含滑石粉的手套，術后包裹濾過泡發(fā)生率降低。術中Tenon's囊切除并不能阻止包裹濾過泡發(fā)生，切除后殘留的Tenon's囊組織可繼續(xù)發(fā)生成纖維細胞增生而導致濾過泡包裹。術中使用抗代謝藥物MMC和5-FU能抑制濾過泡瘢痕化、有效提高濾過手術的成功率，但二者在防止濾過泡包裹中的作用仍然存在爭議。糖皮質激素對成纖維細胞增生具有雙向作用，即在低濃度時促進細胞增生，而在高濃度時才抑制細胞增生。糖皮質激素滴眼液中所含糖皮質激素的濃度較低，因此雖然使用糖皮質激素可抑制手術后的炎癥反應，但可能會促進對成纖維細胞增生和包裹濾過泡的形成。所以濾過手術后使用糖皮質激素的時間不應該太長，如果沒有明顯的炎癥反應，術后2周可以停藥糖皮質激素。

3 治療

已報道包裹濾過泡的治療方法多種多樣，包括藥物治療、激光治療、針刺分離以及手術切除等。各種方法的治療目的都是希望將包裹濾過泡轉化為功能性濾過泡，從而有效地控制眼壓。對治療效果的評價也主要是以眼壓為依據(jù)，無論最終包裹濾過泡的形態(tài)有無發(fā)生改變，只要該治療方法能將眼壓有效控制在正常范圍以內且不引起患者視功能進一步損害則視為有效。

3.1 藥物治療 濾過泡包裹導致眼壓升高時，可暫時使用將眼壓藥物控制眼壓。眼壓降低后，一部分患者包裹濾過泡自行轉化為功能性濾過泡;即使包裹濾過泡形態(tài)不發(fā)生改變，許多患者通過降眼壓藥物治療也可以長期有效的控制眼壓。

最常見的局部降眼壓藥物是B受體阻滯劑和碳酸酐酶抑制劑，二者通過減少房水的生成而降低眼壓。眼壓降低后包裹濾過泡內的壓力隨之降低，從而使泡壁的張力減低，泡壁內被壓陷的小囊腔或毛細血管管壁結構得以恢復，最終房水能有效地從濾過道排出。

3.2 激光治療 激光治療產(chǎn)生的包裹濾過泡的泡壁裂口會很快閉合，激光治療效果欠佳。

3.3 針刺分離術 許多患者對藥物治療反應差，藥物治療后濾過泡的形態(tài)無明顯變化，濾過泡高度隆起，導致眼部不適。此時，可采用針刺分離術對患者進一步治療。Allen等［5］對32例患者進行針刺分離，同時加用5-FU結膜下注射，術后隨訪4～18月后，11例患者只需一次分離，12例患者分離2次，7例患者分離3次，2例患者分離4次;最終71.9%的患者眼壓得到有效控制。但是針刺分離可能引起濾過泡滲漏、前房積血、淺前房、低眼壓以及低眼壓引起的脈絡膜脫離等并發(fā)癥，所以在藥物治療無法控制眼壓時，才考慮針刺分離術，但這不能說明針刺分離術比藥物治療效果差。

3.4 手術 現(xiàn)有的關于手術切除包裹濾過泡的報道較少。由于手術切除包裹濾過泡對患者原有濾過道創(chuàng)傷大，一般不作為包裹濾過泡的首選治療。

4 小結

綜上所述，已有的研究表明包裹濾過泡在青光眼濾過術后并不少見;患者術前眼部情況、手術本身和術后的處理均可能和包裹濾過泡的形成有關;目前對包裹濾過泡的治療方法包括藥物治療、激光治療、針刺分離以及手術切除等，其中藥物治療和針刺分離治療是主要的治療方法;雖然包裹濾過泡發(fā)生后患者的眼壓可能升高，但治療后大部分患者眼壓控制好。因為包裹濾過泡的原因不明，所以有關最佳治療方法有待于進一步研究。

［1］ Van Buskirk EM.Cysts of Tenon's capsule following filtration surger-y.Am J Ophthalmol，1982，94:522-527．

［2］ Ophir A.Encapsulated filtering bleb.A selective review-new deductions.Eye，1992，6:348-352．

［3］ Campagna JA，Munden PM，Alward WL.Tenon's cyst formation after terbeculectomy with mitomycin C.Ophthalmic Surg，1995，26:57-60．

［4］ Oh Y Katz LJ，Spaeth CL，et al.Risk factors for the development of encapsulated filtering blebs.The role of surgical glove powder and 5-fluorouracil．Ophthaimology，1994，101(4):629-634．

［5］ Allen LE，Manuchehri K，Corridan PG.The treatment of encapsulated trabeculectomy blbes in an out-patient seeting using a needing a needling technique and subconjunctival 5-fluorouracil:119-123．