2型糖尿病患者晚睡前血糖控制目標(biāo)的探索

符啟銳 王新民

2型糖尿病血糖異常引起的各種嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥不僅威脅著糖尿病患者的健康、降低他們的生活質(zhì)量，同時(shí)也增加了醫(yī)療費(fèi)用，使社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，已成為21世紀(jì)重大的公共衛(wèi)生問題。

1 血糖控制現(xiàn)狀

現(xiàn)階段臨床上常用的監(jiān)測(cè)患者血糖水平的指標(biāo)有空腹血糖、餐后血糖和糖化血紅蛋白(HbA1c)。而糖化血紅蛋白在臨床上一直被用于長(zhǎng)期血糖控制的金標(biāo)準(zhǔn)。英國(guó)前瞻性糖尿病研究(UKPDS)證明［1，2］：在糖尿病的控制中，HbA1c 每降低1%，相關(guān)的心血管事件降低14%，任何糖尿病相關(guān)終點(diǎn)事件的風(fēng)險(xiǎn)下降21%，相關(guān)的死亡減少21%，微血管并發(fā)癥減少37%。因此血糖的達(dá)標(biāo)(HbA1c＜6.5%)是防治糖尿病慢性并發(fā)癥的關(guān)鍵。

目前來看，國(guó)際上只針對(duì)餐前血糖和餐后2 h血糖制定了控制標(biāo)準(zhǔn)，如2007年中國(guó)2型糖尿病指南提出餐前血糖控制目標(biāo)4.4～6.1 mmol/L(80～110 mg/L)，餐后2 h血糖控制目標(biāo)4.4～8.0 mmol/L(80～145 mg/dl)，2010年美國(guó)ADA指南提出非重癥住院患者餐前血糖控制目標(biāo)為：＜140 mg/dl(7.8 mmol/L)。然而目前國(guó)內(nèi)外均無晚睡前血糖的控制目標(biāo)的明確指引。在李鳴等［3］的研究中通過使用CGMS檢測(cè)血糖發(fā)現(xiàn)部分患者存在著在夜間較長(zhǎng)時(shí)間的低血糖，國(guó)外的研究中認(rèn)為睡前血糖可以用來預(yù)測(cè)夜間的低血糖，睡前血糖＜6 mmol/L時(shí)夜間低血糖的發(fā)生率為80%，另外在國(guó)內(nèi)的研究中睡前血糖和夜間低血糖的發(fā)生存在著密切的相關(guān)性，因此建立晚睡前血糖的控制目標(biāo)無論是從臨床治療還是從患者疾病本身都顯得格外重要。

2 晚睡前血糖控制的相關(guān)因素

2.1 治療方案因素 傳統(tǒng)的階梯式藥物增加治療模式是過去50年中T2DM中患者最常用的方法，即首先開始飲食及運(yùn)動(dòng)治療，繼而口服降糖藥單藥治療，并根據(jù)血糖情況調(diào)整藥物劑量，如血糖控制不滿意，再開始聯(lián)合治療，最后過渡到胰島素治療。但是，循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果顯示，這種治療方式不能長(zhǎng)期有效的維持正常血糖。

處于2型糖尿病的不同時(shí)期，所采取的治療方案不同，只要分為三種情況，如：口服降糖藥物治療、胰島素注射治療或者是口服降糖藥+胰島素注射聯(lián)合治療。不同治療方案對(duì)于晚睡前血糖的影響需要進(jìn)行深入研究，探尋適合不同治療方案的患者的晚睡前血糖區(qū)間，為臨床應(yīng)用提供方便

2.2 HbA1c、空腹血糖(FBG)和餐后血糖(PBG) 相關(guān)研究表明［4］：在2型糖尿病患者中，空腹血糖、餐后血糖可能影響單日的晚睡前血糖，并且之間呈直線關(guān)系，標(biāo)準(zhǔn)偏回歸系數(shù)顯示出空腹血糖對(duì)晚睡前血糖的影響最大，相應(yīng)的平均血糖對(duì)平均睡前血糖的影響也為最大。2006年ADA/EASD共識(shí)和2007版ADA指南充分肯定了控制FBG在糖尿病治療中的重要地位，并明確提出要首先使FBG達(dá)標(biāo)，只有在FBG達(dá)標(biāo)而HbA1c未達(dá)標(biāo)時(shí)，才考慮針對(duì)餐后血糖的治療。同時(shí)近年來越來越多的研究則進(jìn)一步明確餐后高血糖控制在血糖控制達(dá)標(biāo)的重要性。控制餐后血糖并不會(huì)增加低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，而僅靠控制空腹血糖使HbA1c達(dá)標(biāo)時(shí)，低血糖風(fēng)險(xiǎn)可能增加。在Baster等的一項(xiàng)多中心研究中，2型糖尿病患者對(duì)降低餐后血糖的綜合性治療的耐受性好，HbA1c下降更為明顯，低血糖發(fā)生率低。IDF餐后高血糖指南(2007)是首個(gè)國(guó)際餐后高血糖指南，它在科學(xué)依據(jù)和循證基礎(chǔ)上產(chǎn)生。餐后血糖也是評(píng)價(jià)患者血糖控制的重要指標(biāo)。餐后血糖與平均血糖相關(guān)，晚睡前血糖的合理控制范圍與二者都相關(guān)，具體的相關(guān)程度還需研究的進(jìn)一步深入。

2.3 低血糖 晚睡前血糖監(jiān)測(cè)血糖可預(yù)測(cè)夜間低血糖的發(fā)生率，凌晨3點(diǎn)是一天血糖最低點(diǎn)，容易發(fā)生低血糖。睡眠是導(dǎo)致夜間低血糖的危險(xiǎn)因素，要減少夜間低血糖的發(fā)生率就必須對(duì)晚睡前血糖進(jìn)行嚴(yán)格控制，合理有效的睡前血糖控制，可以減少夜間低血糖事件的發(fā)生，改善患者的生存，提高生活質(zhì)量，另外嚴(yán)格的血糖控制可以減少發(fā)生糖尿病慢性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)［5］。通過對(duì)晚睡前血糖的有效控制就可以減少夜間低血糖的發(fā)生。在Rakesh等的報(bào)道中低血糖的發(fā)生率為10.1%，平均1 d中發(fā)生的時(shí)間為2.6 h，夜間發(fā)生低血糖的機(jī)率是白天的4倍。晚睡前血糖小于5.9 mmol/L發(fā)生夜間低血糖的危險(xiǎn)增加，晚睡前合理的血糖控制目標(biāo)的首要目的就是降低夜間低血糖事件的發(fā)生。

綜上所述，探尋合理晚睡前血糖控制目標(biāo)需考察相關(guān)因素的影響，進(jìn)一步經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析后，理論上可以得到合理的晚睡前血糖控制目標(biāo)，為精細(xì)化、個(gè)體化治療方案的制定，提供臨床依據(jù)。

［1］UK Prospective Diabetes Study(UKPDS)Group.Intensive blood glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes(UKPDS 33)．Lancet，1998，352(9131)：837-853．

［2］Davidon J，Koro C，Arondekar B，et al.A retrospective analysis of the fasting Plasma glucose and glycosylated hemoglobin and pharmacotherapy change patterns among type 2 diabetes mellitus patients．Clin Ther，2008，30：287-293．

［3］李鳴，周健，包玉倩，等.睡前血糖預(yù)測(cè)2型糖尿病患者胰島素泵治療期間夜間低血糖的發(fā)生．中國(guó)醫(yī)學(xué)雜志，2010，42(90)：2965．

［4］Pramming S，Thorsteinsson B，Bendtson I，et al.Nocturnal hypoglycaemia in patients receiving conventional treatment with insulin，Br Med J(Clin Res Ed)，1985，291：376-379．

［5］吳國(guó)富，麥一隆，羅薇，等.動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)2型糖尿病患者睡前血糖和夜間低血糖的關(guān)系．中華內(nèi)分泌代謝雜志，2006，22(6)：333-324．