28例胸腰段脊柱前路手術(shù)并發(fā)癥的臨床防治分析

曾昭玦

我院從2003年6月至2010年5月行前路減壓28例，內(nèi)固定24例，取得較好效果，現(xiàn)對(duì)手術(shù)中出現(xiàn)的并發(fā)癥及其防治方法進(jìn)行報(bào)道，探討防治經(jīng)驗(yàn)與心得，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組28例中，男22例，女6例，年齡20～58歲，平均32歲;新鮮骨折8例，陳舊性骨折20例;墜落傷15例，車禍傷13例;損傷類型:爆裂骨折24例，屈曲壓縮4例;損傷部位:T112例，L124例，L22例;合并傷;腦挫傷2例，肋骨骨折4例，肢體骨折3例。神經(jīng)損傷按Frankel分級(jí):A級(jí)3例，B級(jí)10例，C級(jí)6例，D級(jí)5例，E級(jí)5例。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前常規(guī)攝片、CT掃描，根據(jù)骨折塊突入椎管位置，決定手術(shù)左側(cè)或右側(cè)入路。手術(shù)方式:全麻插管，側(cè)臥位，經(jīng)胸、腹外入路，L1以上需切除1～2根肋骨，推開胸、腹膜，處理病椎和相鄰椎體節(jié)段血管，切除傷椎后3/4、上下椎間盤，相鄰椎體軟骨面，徹底刮除突入椎管內(nèi)骨塊及間盤組織，直至硬膜壓迫解除;分別在上、下椎體擰入螺栓，上位椎體的進(jìn)釘點(diǎn)在距該椎體后、上緣各8 mm處，下位椎體的進(jìn)釘點(diǎn)在距該椎體后、下緣各8 mm處，螺栓方向應(yīng)尖端向前與椎體中軸面呈10°夾角，撐開椎體，測(cè)出椎體間隙長(zhǎng)度、寬度，取下相應(yīng)大小的髂骨塊嵌入植骨緊，放入長(zhǎng)度合適的固定材料加壓固定;修補(bǔ)膈肌角，放置引流管或胸腔閉式引流管。

2 結(jié)果

本組病例發(fā)生腹膜后乳糜液漏1例，患者36歲，男性，T12爆裂骨折，CT結(jié)果提示椎管前方受嚴(yán)重?cái)D壓，傷后6 d行左側(cè)胸膜外前路減壓、植骨和內(nèi)固定，術(shù)后2 d引流管內(nèi)引流出乳白色液體，送檢證實(shí)為乳糜液，患者無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，血象正常，傷口無感染現(xiàn)象，通過給予低脂飲食并保持引流通暢，于術(shù)后15 d治愈出院切口疝1例，患者男性，38歲，體型肥胖，陳舊性L1骨折伴馬尾功能不全損傷，會(huì)陰區(qū)感覺遲鈍。左前方入路，減壓、植骨，未做內(nèi)固定，術(shù)中切除第11肋。術(shù)后2周拆線，發(fā)現(xiàn)左季肋傷口處一球形膨隆，如拳頭大小，隆出約1/3個(gè)球面，平躺時(shí)明顯，飲食及兩便正常，未再次手術(shù)修補(bǔ)，予以彈性腹帶出院，術(shù)后9個(gè)月隨診，未述不適，疝較出院時(shí)稍小。

氣胸1例，患者女性，61歲，T12骨折6 d，不全癱，經(jīng)左側(cè)胸膜外腹膜外入路減壓、植骨、Ventri-fix內(nèi)固定。術(shù)后6 h突感呼吸困難，紫紺，左側(cè)未聞及呼吸音，X攝片提示左側(cè)氣胸，肺組織壓縮80%以上，縱隔右移，急診行左胸腔閉式引流，6 d后左肺復(fù)張，拔胸腔閉式引流管，無肺炎。

3 討論

胸腰段脊柱前路手術(shù)并發(fā)癥主要集中在顯露、減壓、植骨和內(nèi)固定物固定方面。本文所報(bào)道的并發(fā)癥主要發(fā)生在手術(shù)顯露過程，其具體的防治分析如下:

3.1 乳糜液漏 在脊柱外科手術(shù)中，乳糜液漏雖然比較少見，但是其一旦發(fā)生，如果不及時(shí)給予相關(guān)支持治療，病死率高達(dá)50%左右，因而臨床上及早發(fā)現(xiàn)和及時(shí)治療尤為重要。早期可以采取保守治療，主要包括有效引流、低脂飲食及胃腸外全營(yíng)養(yǎng)支持治療等，1個(gè)月左右病情如仍未緩解，則必須考慮胸膜固定術(shù)。

3.2 切口疝 通常疝發(fā)生的原因是由于在前路手術(shù)時(shí)，通常需要切除1～2根肋骨，從而形成了胸廓的薄弱區(qū)，如果切口關(guān)閉不嚴(yán)再加上胸壁各層對(duì)合不佳，在切口處會(huì)形成一膨隆，即:切口疝。手術(shù)中謹(jǐn)慎縫合切口，盡量少切肋骨或部分切除肋骨可有效防止切口疝的發(fā)生。有研究報(bào)道在33例胸腰椎前路手術(shù)患者中有2例發(fā)生了切口疝，其中有1例較為嚴(yán)重，需重新修補(bǔ)。研究者認(rèn)為如果疝不嚴(yán)重，可以采取觀察、保守治療［1］。

3.3 氣胸 氣胸產(chǎn)生的原因主要是修補(bǔ)膈肌不嚴(yán)密，如果手術(shù)中有內(nèi)固定，釘棒上端極可能正好位于膈肌角處而導(dǎo)致縫合困難，同時(shí)在膈肌角處，由于手術(shù)中操作不便，易遺漏。

本文所報(bào)道的幾種胸腰段脊柱前路手術(shù)并發(fā)癥在臨床上雖較少見，但亦需給予高度重視。研究表明，良好的術(shù)前準(zhǔn)備，充分的病情評(píng)估及熟練的手術(shù)操作可有效防止此類并發(fā)癥，使其發(fā)生的危害降到最低，以充分發(fā)揮脊柱前路手術(shù)的優(yōu)勢(shì)。

［1］唐六一，劉仲前，王躍，等.胸腰段脊柱骨折減壓與重建術(shù)式.四川醫(yī)學(xué)，2003，24(2):161.