B超引導(dǎo)下微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石102例分析

李軍昭 王江龍 袁俊杰

我院于2006～2010年采用B超引導(dǎo)下微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石102例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男63例，女39例，年齡20～73(平均44.6)歲。超聲確診57例，KUB確診45例，術(shù)前均行泌尿系CT檢查，結(jié)石大小最長徑1.0～4.3 cm。輸尿管上段結(jié)石43例，單發(fā)腎結(jié)石29例，多發(fā)腎結(jié)石22例，鹿角狀腎結(jié)石6例，術(shù)前合并泌尿系感染41例，無腎積水腎結(jié)石13例，合并高血壓7例，糖尿病3例。

1.2 治療方法 本組患者術(shù)前均應(yīng)用抗生素，采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，先取截石位行患側(cè)逆行插管，置入F5輸尿管導(dǎo)管至腎盂處，持續(xù)滴注氯化鈉溶液造成人工腎積水，改取健側(cè)臥位。用B超探頭在肩胛下線和腋后線之間，上下在12肋下、11肋間隙范圍反復(fù)探查，確定結(jié)石的大小、位置、形狀及和集合系統(tǒng)的關(guān)系，腎臟周圍的毗鄰，向目標(biāo)腎盞穿刺，拔出針芯見有尿液流出確定穿刺成功。穿刺成功后，經(jīng)穿刺針插入導(dǎo)絲，使用筋膜擴(kuò)張器由F6逐次擴(kuò)張至F16，推入可剝撕開鞘建立經(jīng)皮腎通道。氯化鈉溶液連續(xù)注水下用F8.0～9.8輸尿管硬鏡通過可剝撕開鞘進(jìn)入集合系統(tǒng)在灌注泵的沖洗下，觀察找到結(jié)石，出導(dǎo)絲，用氣壓彈道碎石機(jī)粉碎結(jié)石，碎石塊在灌注泵壓力作用下經(jīng)皮腎通道排出，較大的碎石塊可以取石鉗取出。術(shù)畢于輸尿管內(nèi)順行留置F5雙J支架管，并留置F16腎造瘺管。

2 結(jié)果

本組102例穿刺成功率100%，均一期成功碎石，平均手術(shù)時間134 min。術(shù)后復(fù)查KUB及超聲檢查83例結(jié)石完全消失，一次凈石率為81.4%。19例有殘留結(jié)石，均為腎結(jié)石，術(shù)后給予體外沖擊波碎石治療后痊愈。術(shù)中致腎盂或輸尿管穿孔2例，留置雙J管3個月后復(fù)查IVP，痊愈。術(shù)中腎鏡擺動過大，引起腎盞頸部撕裂出血1例，輸血4 U，術(shù)后菌血癥1例，給予抗生素治療治愈。無氣胸、胸腔積液、腹腔積液、腹腔臟器損傷、腎切除、敗血癥、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。平均住院天數(shù)15.6 d。102例均術(shù)后隨訪3個月，彩超復(fù)查結(jié)石排出干凈，無明顯結(jié)石殘留。

3 討論

隨著泌尿外科腔道器械的發(fā)展和應(yīng)用，尤其是經(jīng)皮腎鏡的臨床應(yīng)用，上尿路結(jié)石的治療已經(jīng)由開放手術(shù)向微創(chuàng)手術(shù)方式轉(zhuǎn)變［1］，經(jīng)皮腎鏡現(xiàn)已成為由上而下治療腎結(jié)石和輸尿管上段結(jié)石的主要方式。B超定位無輻射性，可具體反映結(jié)石部位與腎臟及鄰近器官的相互解剖關(guān)系，在建立皮腎通道過程中能測定積水小盞到皮膚距離，便于術(shù)者掌握穿刺和擴(kuò)張的深度［2］。

MPCNL包括穿刺、建立經(jīng)皮腎通道、腔內(nèi)碎石取石三個步驟，我們體會如下:

超聲引導(dǎo)下腎穿刺造瘺通道的建立是經(jīng)皮腎手術(shù)成功的關(guān)鍵［3］:①術(shù)前常規(guī)行CT檢查對了解結(jié)石大小、數(shù)目、分布、腎功能、腎積水程度及目標(biāo)腎盞的選擇有很大幫助。穿刺前B超認(rèn)真觀察而避免周圍臟器損傷;②由于腎柱血管豐富，穿刺盡量通過腎盞縱軸入針。穿刺時應(yīng)在B超監(jiān)測下進(jìn)針，切忌盲目穿刺，其要點是保證進(jìn)針平面與超聲波扇形平面重疊，這樣可觀察到進(jìn)針全程。穿刺時要注意患者呼吸運動，可分兩步進(jìn)行，第一步穿刺到接近腎臟的表面，等到患者呼氣末時，將針尖對準(zhǔn)結(jié)石中心快速穿刺，此時可以通過B超觀察到針尖推動結(jié)石光團(tuán)在移動，術(shù)者有時可以有穿刺針與結(jié)石的摩擦的感覺［4］;③目標(biāo)腎盞積水越重，穿刺成功的機(jī)率越大，無腎積水者成功穿刺的難度會增大，可逆行插管注水形成人工腎積水，提高腎造瘺穿刺成功率［5］尤其對于初學(xué)者，建立持續(xù)的人工腎積水尤為重要，因此，將輸尿管導(dǎo)管置入腎盂處，可以確保人工腎積水的建立，同時輸尿管導(dǎo)管外接氯化鈉溶液，保證持續(xù)腎積水，避免穿刺成功后擴(kuò)張通道過程中積水腎盞塌陷可能;④斑馬導(dǎo)絲盡量置入輸尿管內(nèi)，如不能置入，應(yīng)盡量使導(dǎo)絲在腎內(nèi)盤曲，以確保整個擴(kuò)張過程中導(dǎo)絲在位;⑤擴(kuò)張時筋膜擴(kuò)張器應(yīng)與導(dǎo)絲方向一致，切莫越過中間寬度直接強(qiáng)行擴(kuò)張，堅持寧淺勿深的原則防止貫通傷，中途用輸尿管鏡輔助觀察導(dǎo)絲走向?qū)Υ_認(rèn)方向和深度很有幫助;⑥寧愿多通道取石，不能勉強(qiáng)擺動腎鏡取石，否則有發(fā)生腎盞撕裂出血危險。本組1例術(shù)中出現(xiàn)上述情況，輸血4 U，氣囊壓迫止血，加用血凝酶后出血停止;⑦盡管MPCNL創(chuàng)傷較小，但術(shù)后血漿內(nèi)毒素水平明顯增高，提示MPCNL中應(yīng)用大量高壓灌注液可導(dǎo)致內(nèi)毒素血癥［6］。手術(shù)全程均未應(yīng)用水泵高壓沖洗與本組未出現(xiàn)較重感染病例有關(guān);⑧采用氣壓彈道碎石機(jī)擊碎結(jié)石，氣壓彈道碎石的原理是利用壓縮氣體產(chǎn)生的能量驅(qū)動碎石機(jī)手柄內(nèi)的子彈體，子彈體脈沖式?jīng)_擊結(jié)石而將結(jié)石擊碎。無超聲碎石的熱效應(yīng)，對組織幾乎沒有損害［2］，是目前比較理想的腔內(nèi)碎石方法;⑨術(shù)后常規(guī)臥床3 d及避免便秘，以防止繼發(fā)出血。

綜上所述，B超引導(dǎo)下微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、患者易接受、治療好，并發(fā)癥少等優(yōu)點，但術(shù)中術(shù)后要注意并發(fā)癥的預(yù)防。

［1］郭劍明，王國民，徐志兵，等.經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石150例報告.中國微創(chuàng)外科雜志，2009，9(10):908-910.

［2］高新，周祥福.微創(chuàng)泌尿外科手術(shù)與圖譜.廣東科技出版社，2007:36，46.

［3］池笑雨，王剛，何水清.經(jīng)皮腎或經(jīng)尿道輸尿管鏡治療輸尿管上段結(jié)石.中國微創(chuàng)外科雜志，2009，9(10):921-922.

［4］嚴(yán)共全，黃海濤，王穗青.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡術(shù)治療體外沖擊波碎石術(shù)排空障礙的腎下盞結(jié)石.中國內(nèi)鏡雜志，2009，15(7):738-739.

［5］徐桂彬，李遜，何朝輝，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)出血量影響因素的分析.中華泌尿外科雜志，2007，28(7):456-459.

［6］藍(lán)志相，梁建波，王曉平，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中高壓灌注液對患者的影響.中國內(nèi)鏡雜志，2009，15(4):359，56321-361.