鎖骨下靜脈置管在腫瘤化療中的應(yīng)用與護(hù)理

王晶波 王麗輝

由于化療藥物毒副作用大，患者常常承受靜脈炎及滲漏性損傷的痛苦，據(jù)統(tǒng)計，每年有50%～80%的化療患者發(fā)生不同程度的靜脈炎，給其生理、心理方面帶來巨大痛苦［1］，因此，建立一條好的靜脈通道，避免化療藥物對外周靜脈的破壞和局部組織的刺激，保證化療順利進(jìn)行。鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)是一種有效的治療手段，通過中心導(dǎo)管反復(fù)多次輸注刺激性藥物，避免了靜脈炎及靜脈血栓的發(fā)生。2009年7月至2010年7月我科對157例腫瘤患者進(jìn)行鎖骨下靜脈穿刺置管化療，經(jīng)過順利，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組157例，男70例，女87例;年齡最大75歲，最小24歲，平均52.5歲;胃癌20例，非何杰金氏病8例，乳腺癌58例，肺癌32例，直腸癌30例，鼻咽癌10例，置管時間最長186 d，最短時間8 d，平均84 d。一次穿刺成功154例，占98%;導(dǎo)管脫出2例，占1%;無導(dǎo)管阻塞、空氣栓塞發(fā)生及靜脈血栓發(fā)生。

1.2 方法 本組選用一次性單腔中心靜脈導(dǎo)管(型號為16 ga，20 cm)，全部采用鎖骨下入路靜脈置管，首選右側(cè)，取去枕平臥位，頭向?qū)?cè)偏30°，同側(cè)肩部墊一薄枕，雙臂置于身側(cè)，常規(guī)消毒后，穿刺點(diǎn)選擇普通體型，穿刺點(diǎn)在鎖骨中點(diǎn)下1～1.5 cm，再偏外約0.5 cm。穿刺進(jìn)針時，針尖斜面向上方指向同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)略上方，針體與胸壁夾角15°～20°，一般不超過30°，進(jìn)皮后，進(jìn)針緊貼鎖骨下緣，回抽見暗紅色血液，停止進(jìn)針，從針體尾部放入J型導(dǎo)引鋼絲約15 cm，固定導(dǎo)絲，放入導(dǎo)管，一般右側(cè)12～15 cm，左側(cè)16～19cm，觀察回血良好，注入肝素鈉鹽水封閉導(dǎo)管，妥善固定。

2 護(hù)理

2.1 置管前指導(dǎo) 操作前應(yīng)向患者和家屬做好解釋工作，使患者對醫(yī)護(hù)人員有充分的信任感和安全感，并簽字同意。

2.2 置管術(shù)中護(hù)理 正確選擇穿刺點(diǎn)，提高一次穿刺成功率。在置管的過程中，應(yīng)密切觀察患者病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及早采取適宜的處理方法。

2.3 置管后的觀察及護(hù)理

2.3.1 導(dǎo)管固定要牢固避免脫出 置管成功后用縫線牢靠固定導(dǎo)管于皮膚，防止導(dǎo)管受壓、扭曲或脫出。將導(dǎo)管向上彎曲，外敷透明貼膜。如果導(dǎo)管固定縫線松脫，需及時再次縫合固定。連接輸液器后，輸注的液體不要掛得太高或太遠(yuǎn)，輸液管要保證有一段適合患者活動的長度。

2.3.2 保持導(dǎo)管通暢 定期觀察導(dǎo)管是否通暢，當(dāng)出現(xiàn)輸液不暢或?qū)Ч茏枞麜r應(yīng)先檢查輸液管及導(dǎo)管是否打折或脫出，否則可用注射器抽取生理鹽水回抽血液通暢后輸注。當(dāng)輸液治療完畢時經(jīng)肝素帽注入肝素稀釋液(125 U/ml)5 ml，利用肝素抗凝作用預(yù)防留置導(dǎo)管內(nèi)血液凝固而堵管。輸入血液、血液制品及高黏稠液體應(yīng)放在中間進(jìn)行，前后用生理鹽水沖管以免因黏度增加引起導(dǎo)管阻塞。導(dǎo)管遠(yuǎn)端肝素帽每周更換1次，并在護(hù)理記錄單上反映出來。

2.3.3 預(yù)防感染 鎖骨下靜脈置管期間護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，保持穿刺口局部皮膚干燥，注意穿刺口有無紅腫熱痛等感染征象.對穿刺部位每周2次用碘伏棉簽消毒，以導(dǎo)管口為中心，范圍＞7 cm［2］，保持敷料干燥，一旦潮濕立即更換。

2.3.4 預(yù)防氣栓 空氣栓塞是一種嚴(yán)重并發(fā)癥，常發(fā)生于靜脈壓較低、輸液時液體輸完或?qū)Ч芙宇^脫落時。試驗(yàn)證明若壓力差在5 cmH2O，空氣通過14 g針孔的量每分秒100 ml靜脈系快速誤入100 ml空氣就足以致命［3］因此，一定要及時更換液體，并仔細(xì)檢查輸液系統(tǒng)的各個連接點(diǎn)，進(jìn)行妥善固定，使其不漏氣、不易脫落。

2.3.5 避免穿刺點(diǎn)滲液、滲血 置管時避免反復(fù)穿刺，置管術(shù)后如有極小的滲液、滲血時，立即在穿刺點(diǎn)覆蓋無菌紗布，術(shù)后局部壓迫止血15～30 min，同時改善患者機(jī)體狀況，加強(qiáng)營養(yǎng)飲食管理，給予高蛋白、高熱量、高維生素易消化飲食，多進(jìn)食奶制品、蛋、豆制品，增加血管彈性。［4］

2.3.6 注意出血并發(fā)癥 由于長期留置導(dǎo)管，肝素封管次數(shù)較多，可能引起出血，應(yīng)定期檢查出、凝血時間，并密切觀察局部皮膚、黏膜有無瘀點(diǎn)、瘀斑，避免摔傷、跌傷等。

2.3.7 留置導(dǎo)管的家庭護(hù)理及宣教 患者在化療間歇期離院時，責(zé)任護(hù)士要向患者及家屬詳細(xì)交代需要觀察和注意事項(xiàng)。與患者約定每周換藥2次、沖管2次，按時電話隨訪。

2.3.8 拔管時的護(hù)理 隨著治療方案的實(shí)施、患者病情的恢復(fù)，應(yīng)適時拔除鎖骨下導(dǎo)管。拔管前用碘酒、乙醇消毒穿刺點(diǎn)，拆除縫線，拔出導(dǎo)管，用無菌紗布覆蓋，導(dǎo)管拔除后管口按壓時間5 min即可達(dá)到良好的止血目的［5］

3 結(jié)果

本組患者置管時間最長186 d，最短時間8 d，平均84 d。無一例發(fā)生感染、氣胸、氣體栓塞及靜脈血栓等并發(fā)癥。2例患者在置管2個月后縫線脫落，未進(jìn)行縫合固定，僅用透明敷貼固定，致導(dǎo)管脫落，脫落后另行置管，繼續(xù)深靜脈化療。

4 討論

本組157例均采用鎖骨下靜脈穿刺置管化療，體會到如下優(yōu)點(diǎn):①它可以避免傳統(tǒng)方法從外周靜脈給藥易引起的靜脈炎。②鎖骨下靜脈較為粗大，成人的直徑可達(dá)1～2 cm，常處于充盈狀態(tài)不易塌陷，較易穿刺，穿刺部位選擇鎖骨下方胸壁，該處較為平坦，可以滿意的消毒準(zhǔn)備，有利于導(dǎo)管固定。③深靜脈置管化療是目前腫瘤患者常用化療途徑，它和以往的淺靜脈化療相比有很多優(yōu)點(diǎn)，它能減輕化療藥物對局部血管刺激作用，藥物吸收快，療效好，不良反應(yīng)小，同時又可長期連續(xù)小劑量維持用藥，維持恒定的血藥濃度，減輕患者惡心、嘔吐等癥狀，優(yōu)于淺靜脈用藥時頻繁穿刺，減輕患者反復(fù)穿刺的痛苦，并減少護(hù)理工作量，值得推廣使用。

［1］楊文琴，趙麗華.化療性靜脈炎防治研究進(jìn)展全科護(hù)理，2009，7(20):1862-1864.

［2］姜瑩，周穎.ICU中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防與護(hù)理進(jìn)展，護(hù)士進(jìn)修雜志，2008，23(20):1886-1889.

［3］熊春蘭.241例深靜脈穿刺置管患者的護(hù)理.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，9(27):164056.

［4］敬紹瓊.深靜脈置管穿刺點(diǎn)滲液的護(hù)理新護(hù)理，2009，9(22):1622.

［5］俞麗，馮敏芳，蔡小妮，等.深靜脈拔管后按壓時間的臨床研究，護(hù)理學(xué)雜志，2008，2(23):3.