肺心病急性加重期治療的幾點(diǎn)體會(huì)

戴利

肺心病急性加重期的治療比較復(fù)雜，它涉及到呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、酸堿平衡等各個(gè)方面，需要綜合性分析治療，且每個(gè)患者治療的側(cè)重點(diǎn)不同，本文強(qiáng)調(diào)的是“重點(diǎn)十綜合”兩方面結(jié)合治療。如:分析患者咳濃痰、聽(tīng)診雙肺濕啰音、查血象高、特別是中性粒細(xì)胞高等，此時(shí)應(yīng)以抗炎治療為主，加大抗炎治療的力度，這樣才能取得好的治療效果。本文就臨床上容易做到卻常被忽視的幾個(gè)方面加以闡述。

1 控制感染

控制感染是治療的關(guān)鍵，一般為聯(lián)合用藥。半衰期短的抗菌藥物應(yīng)一天內(nèi)多次給藥，靜脈滴注時(shí)應(yīng)一種藥物單獨(dú)使用。所配液體量一般為100 ml～250 ml左右，不宜過(guò)多，目的是盡快達(dá)到和保持有效血藥濃度，避免加重心肺負(fù)擔(dān)。另外還應(yīng)注意避免繼發(fā)真菌感染。

2 改善通氣，注意保持呼吸道通暢

呼吸道通暢是改善缺氧，解除二氧化碳潴留的基本條件，可以應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑，本文強(qiáng)調(diào)的是祛痰治療:痰液粘稠不易排出是臨床患者常見(jiàn)的癥狀，痰干結(jié)者可用α-糜蛋白酶5 mg加入生理鹽水10 ml中超聲霧化吸入。鼓勵(lì)患者用力咳嗽排痰，無(wú)力排痰者，可翻身拍背，導(dǎo)管吸痰。這是一項(xiàng)改善通氣的有效措施，另外可用祛痰劑如:鮮竹瀝20 ml，3次/d;氨溴索30 mg，3次/d;也可用0.9%NS30 ml+氨溴索30 mg靜脈推注，2次/d，療效可。典型病例:患者，男，70歲，因慢性咳喘20年，加重5 d，突然憋喘加重6 h入院，查體:神志恍惚，重度憋喘貌，口唇紫紺，雙肺聞及干啰音及痰鳴音，心率快，入院后科主任當(dāng)機(jī)立斷，立即用吸痰器吸出濃稠痰液約30 ml后患者憋喘明顯減輕。

3 重視氧療

幾乎每個(gè)此期患者均需氧療，合理氧療能夠減輕呼吸做功，降低缺氧性肺動(dòng)脈高壓，減輕右心負(fù)荷。鼻導(dǎo)管吸氧簡(jiǎn)便易行，多為持續(xù)低流量吸氧。另外，無(wú)創(chuàng)正壓通氣，基層醫(yī)院亦可做到，效果良好。

4 心力衰竭的治療

控制感染，改善缺氧，能使心衰得到緩解，對(duì)較重者，需要利尿劑、強(qiáng)心劑和血管擴(kuò)張劑，患者呼吸困難，要判斷是否合并了嚴(yán)重心功能不全，此時(shí)若不強(qiáng)心治療，僅使用其他療法，呼吸困難很難得到改善，對(duì)于明顯心功能不全的患者，在感染基本控制，利尿劑效果差仍浮腫憋喘重患者，小劑量去乙酰毛花苷0.2～0.4 mg加入10%葡萄糖靜脈緩慢推注，有時(shí)會(huì)起到意想不到的結(jié)果(用藥前需注意糾正缺氧，防止低鉀血癥)典型病例:患者，男，62歲，因慢性咳喘25年，加重10 d伴浮腫、納差第三次入院，查體:憋喘貌，口唇紫紺，頸靜脈怒張，桶狀胸，雙肺聞及干濕性啰音，心尖搏動(dòng)劍突下，心率112次/分，心尖區(qū)聞及3級(jí)吹風(fēng)樣收縮期雜音(既往:無(wú))，腹軟，肝肋下2 cm，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，雙下肢壓陷性浮腫，入院后給以常規(guī)抗炎、止咳化痰、解痙平喘、吸氧等綜合治療6 d，患者仍憋喘重，不思飲食，給以去乙酰毛花苷0.3 mg靜脈推注，當(dāng)天下午患者憋喘即減輕，開(kāi)始進(jìn)食，次日又用去乙酰毛花苷0.2 mg靜脈推注，3 d后患者憋喘明顯減輕，且心尖區(qū)收縮期雜音亦消失。

5 注意酸鹼失衡及電解質(zhì)紊亂

肺心患者急性加重期多數(shù)飲食差，加之有些患者浮腫應(yīng)用利尿劑，因而防止電解質(zhì)紊亂是必須的，特別注意在腎功能正常的情況下注意補(bǔ)充氯化鉀，防止低鉀血癥。嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂還可引起神經(jīng)精神癥狀，應(yīng)與肺性腦病相鑒別。曾有一例肺心病患者，因慢性咳喘32年，加重半月，突然胡言亂語(yǔ)一天，以“慢性阻塞性肺病、肺性腦病”由當(dāng)?shù)蒯t(yī)院轉(zhuǎn)入我院，追問(wèn)病史，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院因患者浮腫憋喘用呋噻米20 mg靜脈推注1次/d，共3 d，近3 d浮腫明顯減退，但1 d前出現(xiàn)胡言亂語(yǔ)狀，急查電解質(zhì)血Na+Cl-正常，血K+2.2 mmol/L，補(bǔ)充氯化鉀，2 d后神志轉(zhuǎn)清，治療半月好轉(zhuǎn)出院。

6 其他治療

肺心病急性加重期若伴有心律失常，一般在抗感染糾正缺氧后，心律失?？勺孕邢?，通常不用抗心律失常藥，(持續(xù)心律失常、嚴(yán)重者除外)。

霧化吸入沙丁脈醇?xì)忪F劑，可緩解癥狀。

改善肺動(dòng)脈高壓、內(nèi)皮素受體抗劑波生坦62.5 mg～125 mg，2 次/d，療效尚可靠。

激素:對(duì)急性加重期患者可考慮口服潑尼松30～40 mg，1次/d，也可以靜脈給以甲潑尼龍40～80 mg，1次/d，連用5～7d，療效，但不宜用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。

治療期間若呼吸困難突然加重，要考慮到并發(fā)氣胸的可能。

關(guān)于機(jī)械通氣，預(yù)防休克、DIC、消化道出血等并發(fā)癥，本文不再一一闡述。

到了臨床緩解期，患者即可出院，以防院內(nèi)感染。