馮晶
1.1一般資料 2004年至2010年我院共收治遲發(fā)型維生素K缺乏所致顱內(nèi)出血患兒8例,最小者20 d,最大者45 d,其主要臨床表現(xiàn)為突發(fā)嘔吐、煩躁不安或尖叫,意識障礙乃至昏迷,呼吸不規(guī)則,抽搐,前囟飽滿或顱縫裂開。其中1例患兒表現(xiàn)為昏迷,呼吸不規(guī)則,雙側(cè)瞳孔不等大,對光反射消失,出現(xiàn)腦疝表現(xiàn)。8例患兒均表現(xiàn)為不同程度面色蒼白,體溫不升,四肢冷,并伴有黃疸。1例伴有嘔血及黑便,3例皮膚注射部位瘀斑,不易止血。3例眼底檢查可見視乳頭水腫,動脈痙攣,1例視網(wǎng)膜出血。
1.2輔助檢查 急性期頭CT均表現(xiàn)為顱內(nèi)不同出血部位高密度影,及出血周圍低密度影或占位效應(yīng),周圍血細(xì)胞計數(shù):紅細(xì)胞2.5~3.5×1012/L,Hb:80~100 g/L,血小板150 ~350×109/L,出凝血時間延長、凝血酶原時間(PT)>15 s,部分凝血活酶時間(APTT)60~78 s不等,纖維蛋白原于1.2~2.2 g/L之間。
1.3診斷 根據(jù)患兒出生時未應(yīng)用維生素K,臨床有出血表現(xiàn),出凝血時間延長,凝血酶原時間延長,血小板及纖維蛋白原于正常范圍,腦CT檢查為顱內(nèi)出血,經(jīng)予以維生素K1治療后凝血酶原時間、部分凝血活酶時間恢復(fù)正常,出血停止,診斷為遲發(fā)型維生素K缺乏所致顱內(nèi)出血。
1.4治療方法 急性期注意保持患兒安靜,盡可能避免搬動及刺激性操作,維持正常的PaO2、PaCO2及pH,維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,考慮本病后立即予以維生素K11~2 mg側(cè)入靜脈滴注,嚴(yán)重出血者,予以止血敏、立止血靜脈滴注,輸新鮮全血或新鮮冰凍血漿10~20 ml/kg,以提高血漿中有活性的凝血因子水平。顱內(nèi)壓增高者予以減輕顱內(nèi)壓治療,呋塞米0.5~1 mg/kg,2~3次/d靜脈推注,對中樞性呼吸衰竭者可用小劑量甘露醇,0.25~0.5 g/(kg·次),每6~8 h靜脈推注。貧血者予以糾正貧血,注意控制驚厥。
經(jīng)治療后,2例患兒因顱內(nèi)出血量大,死于腦疝、呼吸循環(huán)衰竭,6例于治療1周后,意識清晰,無抽搐及其他不良反應(yīng),可自行進(jìn)乳,定期隨訪3年,4例腦實質(zhì)內(nèi)出血吸收良好,無腦軟化及腦積水形成,腦電圖檢查正常,無其他神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥出現(xiàn),2例隨訪1年出現(xiàn)腦軟化,四肢活動障礙及智力低下。
新生兒出血癥是由于維生素K缺乏而導(dǎo)致體內(nèi)某些維生素K依賴凝血因子活性降低的自限性出血性疾病。根據(jù)患兒出生時未使用維生素K及有本病其他易感因素,臨床有出血表現(xiàn),出凝血時間延長,凝血酶原時間延長,血小板及纖維蛋白原于正常范圍,腦CT檢查為顱內(nèi)出血,經(jīng)予以維生素K1治療后凝血酶原時間、部分凝血活酶時間恢復(fù)正常,出血停止,排除其他血液系統(tǒng)疾病(DIC、血小板減少癥)等后可診斷為遲發(fā)型維生素K缺乏所致顱內(nèi)出血。頭CT表現(xiàn)與其他原因顱內(nèi)出血無根本區(qū)別,出血主要表現(xiàn)高密度影,出血部位有硬膜下、蛛網(wǎng)膜下、腦實質(zhì)和腦室內(nèi)出血。多數(shù)為多部位混合型出血(62.5% ~71%為多部位出血)。病程中可見出血周圍低密度影或占位效應(yīng)。部分患兒合并腦梗死。晚期嚴(yán)重者可出現(xiàn)腦軟化、腦穿通畸形。
當(dāng)維生素K缺乏至各種凝血因子下降至正常水平的20%時,不能維持有效止血,進(jìn)而出現(xiàn)出血。新生兒出血癥根據(jù)發(fā)病年齡段不同分為3型[1]:①早發(fā)型維生素K缺乏性出血,指出生后24 h以內(nèi)的維生素K缺乏性出血,絕大部分是母親攝入影響維生素K代謝的藥物所致。這種出血不能被生后注射維生素K預(yù)防,因出血始于分娩過程中,如在分娩發(fā)作前母親接受維生素K治療,可起到預(yù)防效果。②經(jīng)典型維生素K缺乏性出血,指新生兒出生1~7 d內(nèi)發(fā)生的出血。與生后是否應(yīng)用維生素K預(yù)防用藥有關(guān),一般為少量及中等量出血,多為自限性。③遲發(fā)型維生素K缺乏性出血,指出生后8 d,即超過了經(jīng)典型維生素K缺乏性出血年齡段發(fā)生的出血。早發(fā)型罕見,經(jīng)典型預(yù)后良好。遲發(fā)型以突發(fā)性顱內(nèi)出血為主要表現(xiàn),顱內(nèi)出血發(fā)生率為65% ~100%。
遲發(fā)型維生素K缺乏所致顱內(nèi)出血具有出血量大,病情進(jìn)展迅速特點,當(dāng)臨床確診時,病情已較嚴(yán)重,故針對圍生期維生素K缺乏易感因素的患兒,應(yīng)早期及時予以應(yīng)用維生素K治療。圍生期維生素K缺乏的易感因素:①新生兒肝臟對凝血酶原的合成尚未成熟,凝血因子在新生兒期僅為正常成人的30%~60%。②由于維生素K經(jīng)過胎盤的通透性差,母體內(nèi)的維生素K很少進(jìn)入胎兒體內(nèi),嬰兒(尤其是早產(chǎn)兒、小于胎齡兒)肝內(nèi)維生素K儲存量低。③母乳維生素K的質(zhì)量濃度低,僅為1~15 μg/L(牛乳為60 μg/L)。④新生兒腸道菌群尚未建立,致使維生素K合成不足。⑤出生前孕母接受抗癲癇藥、香豆素抗凝劑、抗結(jié)核藥等。⑥嬰兒肝膽系統(tǒng)疾病或代謝性疾病。⑦胃腸道感染。⑧長期使用抗生素,特別是頭孢菌素類。
一般患兒應(yīng)用維生素K后,出血可迅速停止,于24 h內(nèi)凝血因子水平完全糾正。對出血嚴(yán)重者,需新鮮冰凍血漿或新鮮全血治療。但我國新鮮冰凍血漿未作病原體滅活處理,輸血后有傳播輸血相關(guān)疾病的危險(如肝炎、艾滋病)[2]。
新生兒出血癥本病以預(yù)防為主,凡母親孕期有應(yīng)用抗凝劑、抗驚厥藥物或抗結(jié)核藥物者,應(yīng)在妊娠最后3個月期間及分娩前各肌內(nèi)注射1次維生素K110 mg,純母乳喂養(yǎng)者,母親應(yīng)口服維生素K120 mg/次,每周2次。新生兒生后應(yīng)立即肌內(nèi)注射維生素K11~2 mg以預(yù)防晚發(fā)型維生素K1缺乏癥發(fā)生,如嬰兒需長期全靜脈營養(yǎng),或有肝膽疾患、腸道吸收不良、長期口服抗生素者均應(yīng)每周一次補充維生素K10.5~1 mg[3].總之,對于具有維生素K缺乏的易患因素的患兒,應(yīng)注意維生素K1的補充,以防止維生素K缺乏性出血癥的發(fā)生,減少顱內(nèi)出血發(fā)生率,減少此病病死率及致殘率。
[1]薛辛東,魏克倫.新生兒急救學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:516.
[2]單闖.新鮮冰凍血漿臨床應(yīng)用新觀點.現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué),2003,15(9):583-585.
[3]楊錫強,易著文.兒科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:154.