腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后并發(fā)癥及原因分析

孫皓 姚宇 張宇峰

腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后并發(fā)癥及原因分析

孫皓 姚宇 張宇峰

腰椎間盤(pán)突出癥;手術(shù)治療;并發(fā)癥

腰椎間盤(pán)突出癥患者多數(shù)可以經(jīng)過(guò)非手術(shù)治療達(dá)到解除癥狀的目的。大約 15%患者因非手術(shù)治療無(wú)效需手術(shù)治療。手術(shù)治療患者大部分療效滿意,癥狀和體征基本消除,但也有少部分患者療效欠佳,出現(xiàn)并發(fā)癥以致癥狀和體征加重。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組 257例腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)患者,15例出現(xiàn)并發(fā)癥。男 9例,女 6例。年齡 29～73歲,平均 48歲。病程 3個(gè)月～5年,平均 1.4年。L3/4椎間盤(pán)突出 1例, L4/5椎間盤(pán)突出6例,L5/S1突出6例,L4/5及L5/S1突出2例。后外側(cè)型 8例,中央型 5例,脫垂游離型 2例。開(kāi)窗式手術(shù) 9例,半椎板切除式 4例,全椎切除術(shù) 2例。術(shù)后住院時(shí)間12～20 d,平均 15 d。術(shù)后隨訪時(shí)間 3個(gè)月 ～3年,平均1.1年。

1.2 并發(fā)癥 硬脊膜損傷腦脊液漏3例;椎間盤(pán)髓核摘除不徹底復(fù)發(fā) 3例;神經(jīng)根損傷 3例;血腫形成 2例;腰椎節(jié)段性不穩(wěn) 2例;椎間隙感染 1例;定位錯(cuò)誤 1例。

2 結(jié)果

15例出現(xiàn)并發(fā)癥的患者中,8例再次手術(shù)治療,再次術(shù)后6例療效滿意,恢復(fù)正常工作生活,2例恢復(fù)不滿意;7例未行再次手術(shù)者,經(jīng)保守治療恢復(fù)良好。

3 討論

腰椎間盤(pán)突出癥是臨床上最常見(jiàn)的疾患之一,目前手術(shù)治療已廣泛開(kāi)展,因此手術(shù)并發(fā)癥的報(bào)道也逐年增多。本組腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)并發(fā)癥患者發(fā)生率為 5.84%,據(jù)國(guó)內(nèi)外報(bào)道該手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率為 4%～20%[1]。

3.1 硬膜損傷并腦脊液漏 硬膜損傷并腦脊液漏是椎間盤(pán)手術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥,預(yù)防和治療非常重要。本組出現(xiàn) 3例,發(fā)生在L4/5 1例,L5/S1 2例,均為伴有硬膜粘連的患者手術(shù)行椎板黃韌帶咬除時(shí)不慎所致,臨床表現(xiàn)為術(shù)后引流液較清,2例出現(xiàn)低顱壓性頭痛,經(jīng)間斷夾閉引流管 3～4 d后拔出引流管治愈。對(duì)伴有硬膜粘連的患者,術(shù)中操作要仔細(xì)認(rèn)真,動(dòng)作不能粗暴,保持術(shù)野清晰,分離硬膜外腔的粘連要仔細(xì)。術(shù)中若見(jiàn)硬膜撕裂,應(yīng)及時(shí)處理:破口較小且腦脊液滲漏不明顯時(shí)可不予特殊處理,僅在硬膜表面覆蓋小塊明膠海綿即可;若裂口過(guò)大,可用 5-0號(hào)線縫合進(jìn)行修補(bǔ)。術(shù)畢,放置引流管,不采用負(fù)壓引流,嚴(yán)密縫合肌層及筋膜。

3.2 椎間盤(pán)髓核摘除不徹底復(fù)發(fā) 為防止椎間盤(pán)前方或側(cè)方的神經(jīng)血管損傷而使得髓核摘除不徹底的情況時(shí)有發(fā)生,而未找到游離的椎間盤(pán)而造成術(shù)后癥狀不緩解或癥狀加重的情況也可能出現(xiàn)。尤其是小切口后開(kāi)窗摘除髓核時(shí),如果技術(shù)不熟練,經(jīng)驗(yàn)不足,加上手術(shù)視野較小,容易摘除不徹底。本組有 3例,術(shù)后 1～2.5年腰腿痛癥狀重新出現(xiàn)并逐漸加重,CT、MRI復(fù)查顯示髓核再次突出。均行二次手術(shù),術(shù)中發(fā)現(xiàn)原手術(shù)間隙髓核組織壓迫神經(jīng)根,摘除后癥狀消失。椎間盤(pán)摘除的多少主要取決于椎間盤(pán)退變的程度,退變多摘除的多,退變少摘除的少,但是一定要把神經(jīng)根周圍的椎間盤(pán)組織徹底摘除干凈。同時(shí)也不能遺漏游離在椎管內(nèi)的椎間盤(pán)組織。在摘除過(guò)程中不要過(guò)分向椎間隙內(nèi)摘取椎間盤(pán)。以防血管和神經(jīng)的損傷。

3.3 神經(jīng)根損傷 本組出現(xiàn) 3例。其中 2例在清理側(cè)隱窩時(shí)發(fā)生,減壓時(shí)椎板咬骨鉗伸入過(guò)深造成神經(jīng)根的損傷,導(dǎo)致患者肢體麻木、反射減退和功能受限;還有 1例為突出的椎間盤(pán)與神經(jīng)根粘連緊密,用神經(jīng)剝離子鈍性剝離時(shí)造成神經(jīng)根的挫壓傷,患者出現(xiàn)肢體麻木癥狀。該 3例患者經(jīng)口服彌可保、神經(jīng)妥樂(lè)平等藥物,以及理療、按摩等保守治療后,1例恢復(fù)尚可,另 2例無(wú)明顯恢復(fù)。藥物神經(jīng)根損傷的常見(jiàn)原因有:擴(kuò)大椎管清理側(cè)隱窩狹窄時(shí)椎板咬骨鉗擠壓傷或使用骨鑿失手誤傷;神經(jīng)根與椎間盤(pán)及周圍組織粘連嚴(yán)重,鈍性剝離時(shí)導(dǎo)致神經(jīng)根損傷;術(shù)中神經(jīng)根過(guò)度牽拉或牽拉時(shí)間過(guò)長(zhǎng)亦可導(dǎo)致神經(jīng)根損傷[1]。

3.4 血腫形成 本組出現(xiàn) 2例,術(shù)后 3 d拔出引流管后患者出現(xiàn)傷口處腫痛,伴腰腿痛癥狀加重。2例均行二次手術(shù),術(shù)中發(fā)現(xiàn)靜脈叢有滲血,雙極電凝止血后放置引流管,術(shù)后腰腿癥狀消失。椎管內(nèi)分布有非常豐富的靜脈網(wǎng),手術(shù)操作稍有不慎將造成靜脈叢破裂出血。對(duì)于腰椎間盤(pán)切除手術(shù),若術(shù)中操作不當(dāng),或操作損傷椎管靜脈叢后止血不徹底,或術(shù)后引流不暢均可導(dǎo)致血腫形成。

3.5 腰椎節(jié)段性不穩(wěn) 本組出現(xiàn) 2例。2例患者均有明顯的腰椎管狹窄,行全椎板切除術(shù),術(shù)后 2年 X光檢查出現(xiàn)不同程度的腰椎不穩(wěn)征象并伴有患者的活動(dòng)性腰痛,均加行腰椎椎弓根螺釘固定并后外側(cè)植骨后癥狀消失。全椎板切除術(shù)因椎板減壓徹底,且操作方便,對(duì)伴有腰椎管狹窄的椎間盤(pán)突出患者比較適合,但因小關(guān)節(jié)切除過(guò)多,后路減壓范圍過(guò)大,加上韌帶及小關(guān)節(jié)的破壞,又未進(jìn)行植骨融合,會(huì)導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)。因此對(duì)于腰椎間盤(pán)突出合并椎管狹窄的患者,最好在術(shù)中徹底解除病因的同時(shí)行椎間植骨融合。腰椎間盤(pán)手術(shù)的患者術(shù)后經(jīng)過(guò)短期休息后,應(yīng)積極進(jìn)行腰背肌功能鍛煉以增加脊柱的穩(wěn)定性。

3.6 椎間隙感染 本組 1例發(fā)生椎間隙感染,患者術(shù)后 7 d出現(xiàn)劇烈的腰痛,且較術(shù)前明顯加重?；颊叩蜔?白細(xì)胞升高不明顯,血沉明顯加快,經(jīng) MRI確診。經(jīng)過(guò)非手術(shù)治療 3個(gè)月后痊愈。常規(guī)開(kāi)放性手術(shù)后椎間隙感染的發(fā)生率為 0.1%～4%。椎間隙感染的發(fā)生可能與自身免疫性反應(yīng)有關(guān),也可能與患者的全身情況,特別是盆腔、腹腔器官感染有關(guān)。椎間隙感染表現(xiàn)為患者術(shù)后數(shù)日突感腰部劇痛、活動(dòng)受限,伴有低熱、血沉增快等,應(yīng)及早發(fā)現(xiàn),早處置。一旦確診后患者腰部絕對(duì)臥床制動(dòng) 2～3個(gè)月,使用大劑量有效抗生素 3個(gè)月,一般會(huì)痊愈。

3.7 定位錯(cuò)誤 本組出現(xiàn)1例L4-5椎間盤(pán)突出錯(cuò)做成L3-4椎間盤(pán)。患者存在腰椎骶化,術(shù)前未行定位X光攝片,術(shù)中未用C臂機(jī)透視定位致使手術(shù)失誤,并給患者帶來(lái)不必要的痛苦和損失。術(shù)后復(fù)查X光片發(fā)現(xiàn)定位錯(cuò)誤,急診再次行手術(shù)治療,術(shù)后癥狀消失。因?yàn)榛颊叽嬖趥€(gè)體差異,采用體表標(biāo)志定位會(huì)有偏差,故術(shù)前要仔細(xì)分析 X光片,特別對(duì)存在腰椎骶化的患者更應(yīng)該注意。可術(shù)前行棘突克氏針定位 X線攝片,術(shù)中定位仍無(wú)把握時(shí)可用C臂機(jī)透視定位。

[1] 張佐倫,于錫欣,劉立成.脊柱外科手術(shù)并發(fā)癥及防治.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,1997:66-75.

137000白城市醫(yī)院骨科(孫皓 姚宇);北京市平谷區(qū)岳協(xié)醫(yī)院骨科(張宇峰)