微創(chuàng)治療高血壓腦出血臨床治療體會

張俊輝

微創(chuàng)治療高血壓腦出血臨床治療體會

張俊輝

目的 探討微創(chuàng)治療高血壓腦出血的效果。方法 回顧分析 60例患者的臨床資料。結(jié)果 本組患者置管引流時間為 3～7 d,血腫清除率首次為35%～85%,術(shù)后1周為 75%～100%,術(shù)后 2周為 100%,無 1例發(fā)生顱內(nèi)感染。60例患者中痊愈 18例,顯著進(jìn)步 27例,進(jìn)步 10例,死亡 2例,自動出院 3例。總有效率90%。結(jié)論 本組采用 YL-1型穿刺針,其針鉆一體化,外徑僅 3 mm,創(chuàng)傷小,并可由人手控制抽吸、沖洗、液化血腫,工作范圍可控制,無盲區(qū),且為固定硬通道,靶點固定,針體不移動,不滲液,密閉性好,不易感染,操作簡便,不失為目前治療高血壓腦出血較好的方法之一。

微創(chuàng);高血壓腦出血;治療

高血壓腦出血是指原發(fā)性高血壓病引起的腦實質(zhì)內(nèi)出血,其發(fā)病急,病情重,死亡率高。我院 2005年 8月至 2010年 4月共應(yīng)用顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療高血壓腦出血60例,取得較好療效,分析總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 60例,其中男 42例,女 18例,全部有高血壓病史,年齡 42～78歲。所有患者均經(jīng)頭顱CT檢查,診斷標(biāo)準(zhǔn)符合第四屆全國腦血管病會議修訂標(biāo)準(zhǔn)。血腫部位基底節(jié)區(qū) 38例,腦葉 17例,丘腦 5例。出血量按CT多田氏公式計算出血量 30～50ml 35例,50～60ml 15例,60～80ml 6例,80～90ml 4例。60例均有頭痛、嘔吐、偏癱。嗜睡 17例,淺昏迷 32例,深昏迷 11例。

1.2 方法 根據(jù)CT掃描,以最大血腫層面的血腫中心為靶點,此點應(yīng)盡量避開頭皮和腦膜血管側(cè)裂區(qū)血管及大腦功能區(qū)。應(yīng)用 YL-1型一次性顱內(nèi)血腫穿刺針,常規(guī)消毒鋪巾,局麻下以手電鉆動力驅(qū)動。將穿刺針穿透顱骨送至血腫中心,拔出針芯,用注射器從側(cè)管抽吸,當(dāng)抽吸量至顱內(nèi)血腫量的30%～50%時,停止抽吸,然后用生理鹽水肝素液沖洗,然后注入 1萬U尿激酶混合液加夾管保留 4h后,開放引流(但丘腦出血及腦疝患者不夾引流管)。隨后抽吸、沖洗、液化、引流之過程至復(fù)查CT血腫已基本清除為止。術(shù)中術(shù)后處理:控制顱壓、血壓;防治感染、應(yīng)激性潰瘍及其他并發(fā)癥,保持呼吸道通暢,必要時氣管切開;加強(qiáng)支持療法,必要時胃管鼻飼。

2 結(jié)果

本組患者置管引流時間為 3～7 d,血腫清除率首次為35%～85%,術(shù)后 1周為 75%～100%,術(shù)后 2周為 100%,無 1例發(fā)生顱內(nèi)感染。按照 1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的療效評價標(biāo)準(zhǔn)。60例患者中痊愈 18例,顯著進(jìn)步 27例,進(jìn)步 10例,死亡 2例,自動出院 3例?？傆行?90%。

3 討論

3.1 手術(shù)優(yōu)點 高血壓腦出血近年來發(fā)病率呈明顯上升趨勢。傳統(tǒng)開顱手術(shù)多需在全麻下進(jìn)行,時間長、風(fēng)險大,在清除血腫的過程中易增加腦的損傷,致術(shù)后病死率增加。手術(shù)的主要目的是清除血腫,解除腦組織受壓、減輕繼發(fā)性腦損害。由于微創(chuàng)引流清除血腫術(shù)的創(chuàng)傷極小,清除血腫及時、徹底,在沒有凝血功能障礙的前提下,應(yīng)適當(dāng)放寬適應(yīng)證。在清除血腫的過程中,以對腦組織造成最小創(chuàng)傷為前提。顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺引流術(shù)可起到以下幾點作用:減輕血腫的占位效應(yīng);減少血腫中活性成分對神經(jīng)細(xì)胞的毒性作用;有效的引流通道可以預(yù)防繼續(xù)出血或再出血時產(chǎn)生顱內(nèi)高壓。

3.2 手術(shù)時機(jī)選擇 腦出血在發(fā)病早期(＜6h)因血腫多呈固態(tài)形式,穿刺抽吸血腫很困難,易引起再出血,故不主張超早期穿刺抽吸。高血壓腦出血發(fā)病后 20～30m in即已形成血腫的最大范圍而出血停止,血腫周圍的腦組織即發(fā)生海綿樣變,6 h后血腫周圍腦實質(zhì)開始壞死,神經(jīng)組織出現(xiàn)水腫、變性,此時如及時解除壓迫,受損神經(jīng)元尚可恢復(fù),繼發(fā)性的腦損傷輕。因此在發(fā)病后 6～24 h進(jìn)行微創(chuàng)術(shù)是病死率及致殘率最低的最佳時間,太早因出血尚未停止,再出血機(jī)會大;太遲則因腦組織受壓、壞死細(xì)胞增多、腦水腫等而導(dǎo)致病死率及致殘率上升。

3.3 手術(shù)技巧 根據(jù)頭顱CT顯示的血腫位置,選擇血腫的最大層面,依據(jù)血腫的形狀選擇穿刺點與方向,有利于徹底清除血腫。將引流管置于血腫中心,可以最大限度清除血腫。術(shù)中血腫排出量以小于血腫量的 60%為宜,超早期手術(shù)(6 h以內(nèi))抽吸血量應(yīng)小于出血量 40%,且抽吸速度應(yīng)緩慢。由于受壓的腦組織在“膨脹”,復(fù)位過程中擠壓經(jīng)尿激酶液化的血腫,使陳舊性出血可沿引流管的側(cè)孔排出顱外,因血腫清除與腦組織復(fù)位同步進(jìn)行而達(dá)到了微創(chuàng)效果。

3.4 術(shù)后處理 早期主動性康復(fù)治療可以幫助患者肢體運動功能的恢復(fù)。運動可以促進(jìn)和影響大腦的功能重組,臨床實踐證明了早期康復(fù)干預(yù)的重要性。由易到難順序進(jìn)行反復(fù)不斷的訓(xùn)練,同時配合針灸治療,以減少肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮畸型、足下垂等繼發(fā)障礙。因此早期康復(fù)訓(xùn)練是改善和提高腦出血患者生活質(zhì)量的重要措施之一。

綜上,本組采用YL-1型穿刺針,其針鉆一體化,外徑僅 3 mm,創(chuàng)傷小,并可由人手控制抽吸、沖洗、液化血腫,工作范圍可控制,無盲區(qū),且為固定硬通道,靶點固定,針體不移動,不滲液,密閉性好,不易感染,操作簡便,是目前治療高血壓腦出血較好的方法之一。

[1] 中華神經(jīng)科學(xué)會.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn).中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):381.

[2] 劉萍.腦出血繼續(xù)出血 109例臨床分析.臨床神經(jīng)病學(xué)雜志, 2003,16:167.

[3] 鄭纓.綜合康復(fù)療法對腦卒中患者的康復(fù)療效探討.中國康復(fù)理論與實踐,2008,14(3):294.

461100河南省許昌縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科