腹腔鏡膽囊切除術(shù)在急性膽囊炎治療中的應(yīng)用分析

余武林 姚紅崗 劉文元

腹腔鏡膽囊切除術(shù)在急性膽囊炎治療中的應(yīng)用分析

余武林 姚紅崗 劉文元

目的 探討腹腔鏡手術(shù)(LC)在急性膽囊炎治療中的應(yīng)用問題。方法 對我院 1996～2010年期間共完成的5000多例 LC手術(shù),總結(jié)其中急性膽囊炎835例的應(yīng)用體會分析。結(jié)果 835例患者中 819例完成了 LC手術(shù),中轉(zhuǎn)開腹 16例,中轉(zhuǎn)開腹率 1.9%,所有患者術(shù)后均恢復很好,未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。結(jié)論 LC手術(shù)作為急性膽囊炎的首選治療方法,是安全可靠的,擴大了 LC的手術(shù)適應(yīng)證。

腹腔鏡;急性膽囊炎;應(yīng)用分析

膽囊結(jié)石是一種常見病、多發(fā)病,腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)目前已經(jīng)成為治療膽囊良性疾病的“金標準”,但對于急性膽囊炎的患者,由于膽囊處于急性炎癥期,炎性水腫粘連,行LC手術(shù)有一定的困難,術(shù)后容易出現(xiàn)肝膽管損傷、膽汁漏等嚴重的并發(fā)癥。我院自 1996～2010年間施行LC手術(shù)治療急性膽囊炎患者 835例,效果滿意,現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 臨床資料

本組 835例患者,男 217例,女 618例,年齡 12～85歲,平均 50歲。病程 1 d～28年,平均 3年,均在全麻下行 LC。慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作 784例,急性膽囊炎 42例,膽囊穿孔 6例,膽囊-腸內(nèi)瘺 3例,其中急性炎癥發(fā)作在 24 h以內(nèi)的 362例,24 h以上的 473例。

2 結(jié)果

本組835例LC手術(shù)時間21～114min,平均手術(shù)時間45 m in,LC術(shù)后住院時間3～21 d。急性炎癥發(fā)作在24h以內(nèi)的362例,全部順利完成LC手術(shù),無一例中轉(zhuǎn)開腹,其中的 2例患者LC術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石:1例于LC術(shù)后3 d出現(xiàn)黃疸及皮膚瘙癢,經(jīng)B超、CT檢查,均未發(fā)現(xiàn)結(jié)石,但膽總管擴張0.9 cm,經(jīng)開腹手術(shù)切開膽總管探查,在膽總管末端取出結(jié)石一枚,約0.5 cm,放置“T”管引流,15 d拔管;一例LC術(shù)后仍腹痛、腹脹,B超、CT檢查亦未發(fā)現(xiàn)結(jié)石,膽總管不擴張,經(jīng)抗菌治療無效,于手術(shù)后第 8天行ERCP檢查為膽總管末端結(jié)石,行EST取出結(jié)石一枚,約0.5 cm。急性炎癥發(fā)作在24 h以上的 473例,膽囊穿孔 6例,經(jīng)吸盡膿液、滲出液后,行膽囊逆行切除或順逆結(jié)合或膽囊部分切除均手術(shù)成功。膽囊-腸內(nèi)瘺 3例,均為膽囊-十二指腸內(nèi)瘺,經(jīng)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù),切除膽囊、十二指腸修補,術(shù)后禁食水、胃腸減壓,7 d后拆線出院。13例因膽囊三角區(qū)粘連嚴重導致解剖不清而行中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)后,痊愈出院。本組 835例無一例死亡病例,其中急性炎癥發(fā)作在 24h以內(nèi)的,無一例因膽囊炎癥而中轉(zhuǎn)開腹,急性炎癥發(fā)作在 24h以上的,中轉(zhuǎn)開腹 16例。無一例因手術(shù)副損傷而中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)后部分患者經(jīng)跟蹤隨訪,無一例出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。

3 討論

LC手術(shù),目前已成為治療膽囊良性疾病的“金標準”,但對于急性炎癥期的患者,由于手術(shù)難度大,操作困難,且術(shù)后并發(fā)癥多,曾列為腹腔鏡膽囊切除的禁忌證[1]。我院對 835例膽囊急性炎癥期患者統(tǒng)計分析,中轉(zhuǎn)開腹 16例,中轉(zhuǎn)率1.9%,與文獻報道的開腹率接近[2]。隨著術(shù)者手術(shù)技巧的提高,對手術(shù)中的一些特殊情況的處理積累了一定的經(jīng)驗,手術(shù)成功率大大提高,原則上只要患者要求,我們均無選擇地施行 LC術(shù),擴大了手術(shù)適應(yīng)證。

本組急性炎性反應(yīng)發(fā)作在 24 h以內(nèi)的,無一例中轉(zhuǎn)開腹。但對于多次反復發(fā)作,病情較重,且急性炎性反應(yīng)發(fā)作超過 24 h,膽囊萎縮,應(yīng)視為手術(shù)難度大,要慎重處理。我們體會:①手術(shù)時機:急性膽囊炎行LC的時機非常重要。急性炎癥發(fā)作在 24h以內(nèi),膽囊炎癥不太大,粘連和水腫不太嚴重,可以將粘連分開,解剖出膽囊管、膽囊動脈等結(jié)構(gòu),從而完成LC手術(shù)。所以,患者膽囊急性炎癥發(fā)作入院后,應(yīng)盡快安排手術(shù),時間越早,膽囊水腫粘連越輕,手術(shù)越容易完成。本組362例,均在腹腔鏡下完成手術(shù)。而當急性炎癥發(fā)作超過 24 h后,則水腫較重,粘連亦開始發(fā)生,組織變脆,正常解剖關(guān)系開始改變,此時操作應(yīng)慎重,動作要輕柔。如膽囊張力很高,可先行膽囊穿刺減壓,但不要吸盡膽汁,而要使膽囊保持一定的張力,以利于解剖Calot三角。減壓孔可用鈦夾閉合。解剖膽囊管時應(yīng)緊靠Hertmann袋開始,向下分離,辨認三角關(guān)系,原則是“寧傷膽,勿傷管”,如無法確認膽總管及肝總管,也不必強求“三管一壺腹”,只要確認了膽囊頸部與膽囊管的連續(xù)性及連接部位變細即可。另外,術(shù)中施夾時,因組織水腫變脆,勿太用力,以防切割斷膽囊管等;②粘連的處理:正確分離膽囊與周圍的粘連是手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)。首先要弄清楚周圍組織的解剖關(guān)系,切勿盲目鉗夾或使用電刀,避免損傷十二指腸、胃、結(jié)腸、肝外膽管。在良好的氣腹條件下,疏松的粘連很容易分開。若粘連嚴重,如急性炎癥發(fā)作時間較長,或以前有反復發(fā)作史,則粘連較重,在解剖calot三角時應(yīng)以鈍性分離為主,避免使用電刀,因電凝、電切產(chǎn)生的熱損傷會造成膽管狹窄,膽管壁被電灼傷后,焦痂脫落,可導致膽汁漏[3]。此過程中的結(jié)締組織滲血,可以用吸引器反復沖洗或小紗布塊壓迫止血,以保持術(shù)野清楚。對于粘連嚴重的,可行膽囊逆行切除,或順逆結(jié)合,或部分切除,殘余的膽囊黏膜可用電凝破壞并止血。對于術(shù)中滲血較多,或止血不十分滿意,或膽囊管處理不太滿意的,可于肝下膽囊床處放置一引流管,以利于術(shù)后觀察。而對于膽囊周圍粘連致密,形成“冰凍樣”粘連,無法分離或解剖變異時,LC手術(shù)的成功率很小,而損傷膽總管或周圍臟器的機率卻很大[4],這種情況應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹,以保證手術(shù)的安全性;③合并膽總管結(jié)石:一些膽囊急性炎癥期的患者,癥狀很重,而術(shù)中卻發(fā)現(xiàn)膽囊炎癥很輕,粘連水腫不重,術(shù)前B超檢查結(jié)石很小,疑其合并有膽總管結(jié)石,卻又未查出,可先行LC,如術(shù)后癥狀未減輕,可于術(shù)后3～5 d行ERCP和EST,而不必一定要在術(shù)前排除膽總管結(jié)石,再行LC術(shù)。即使術(shù)前檢查有膽總管結(jié)石,如果患者未出現(xiàn)黃疸及肝功能損害,亦可先行LC術(shù),再行ERCP和EST,這樣,擴大了LC手術(shù)的適應(yīng)證。

[1] 楊峻峰,李平軍,胡偉,等.腹腔鏡膽囊切除治療急性膽囊炎 158例臨床分析.肝膽胰外科雜志,2005,17(2):129-130.

[2] 劉國禮.我國腹腔鏡外科的現(xiàn)狀-158620例腹腔鏡手術(shù)綜合報告.中華普通外科雜志,2001,16:562-564.

[3] 王先法,虞洪,蔡秀軍,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)致膽管損傷的特點、處理及預防方法.中華肝膽外科雜志.2001,7(10):609-611.

[4] 王秋生,劉靜,李恩寬,等.我國普外腹腔鏡外科的發(fā)展現(xiàn)狀.腹部外科,1999,1:5-6.

Objective Laparoscopic surgery in the treatment of acute cholecystitis app lication problems.Methods From 1996 to 2009,4886 caseswere completed during the operation of LC,acute cholecystitis 835 cases ofapp lication experience.Results In 835 were completed LC surgery819,sigmoidectomy16 cases, sigmoidectomy 1.9%in all patients,rate of postoperative recovery is good,allmotality.Conclusion The LC surgery can be used as the preferred method of treatment ofacute cholecystitis,expand the LC indication.

Laparoscopic;Acute cholecystitis;Application analysis

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