粘連性腸梗阻的治療體會(huì)

劉軍 李盛濤

粘連性腸梗阻的治療體會(huì)

劉軍 李盛濤

目的探討粘連性腸梗阻治療的方法。方法對(duì)我院收治的65例粘連性腸梗阻患者的臨床資料回顧并分析。結(jié)果在65例腸梗阻病例中保守治療40例，占61.5%。手術(shù)治療25例占38.5%，兩次或兩次以上手術(shù)3例，占4.6%。結(jié)論保守治療是治療粘連性腸梗阻的首選方法，保守治療無效時(shí)手術(shù)治療。

粘連性腸梗阻;治療方法

在外科急腹癥中，腸梗阻是一種最常見的疾病，腸梗阻中又以粘連性腸梗阻最為多見。我院1994-2008年共收治65粘連性腸梗阻，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組65例，男40例，女25例，年齡2～80歲病史2～10 d。住院天數(shù)3～60 d，平均12 d。有手術(shù)史58例:上腹部手術(shù)18例，下腹部手術(shù)及盆腔手術(shù)40例，無手術(shù)史7例。

1.2 臨床表現(xiàn) 65例患者中均有腸梗阻的典型癥狀:腹痛、腹脹、惡心、嘔吐，肛門停止排氣排便。聽診有氣過水聲，部分患者有腸型及蠕動(dòng)波，立位腹平片:有液氣平。

1.3 治療保守治療 禁食水、胃腸減壓、熟豆油胃管注射、灌腸、輸液抗炎、營養(yǎng)支持治療。調(diào)整水電解及酸堿平衡。手術(shù)治療:粘連松解、結(jié)腸造瘺、壞死腸管切除腸管吻合。

1.4 結(jié)果 65例粘連性腸梗阻中，保守治療40例，手術(shù)治療25例(包括兩次或兩次以上)，結(jié)腸造瘺1例。

2 討論

2.1 發(fā)病機(jī)制 在外科急腹癥中，腸梗阻是一種常見病，而粘連性腸梗阻又在腸梗阻中占20%～40%。有資料表明，腸梗阻由腹膜粘連引起，而粘連經(jīng)手術(shù)再發(fā)者高達(dá)90%以上，在粘連性腸梗阻中，腹腔感染又是引發(fā)腸梗阻較多見的原因。正常腹膜腔是完整光滑的，一旦腹膜的完整性遭到破壞，很容易繼發(fā)粘連性腸梗阻。上腹部手術(shù)相對(duì)比下腹部及盆腔手術(shù)對(duì)腹膜的損傷較小，術(shù)后發(fā)生粘連性腸梗阻機(jī)率也就較小，同時(shí)還有大網(wǎng)膜和橫結(jié)腸相隔。在本組病例中可以看出，腹膜感染后發(fā)生粘連性腸梗阻的機(jī)率明顯高于無菌手術(shù)，下腹部手術(shù)較上腹部手術(shù)后發(fā)生粘連性腸梗阻機(jī)率高。

2.2 治療方法 粘連性腸梗阻先采取保守治療，如胃腸減壓以改善梗阻部位以上腸段的血液循環(huán)、抗菌消炎、糾正水電解質(zhì)紊亂、糾正酸中毒，加強(qiáng)靜脈營養(yǎng)，如體質(zhì)很差，可以輸血、血漿等。一般情況下保守治療3 d～1周，如在保守治療過程中出現(xiàn)腹痛加劇或腹膜炎癥狀加重，應(yīng)立即手術(shù)治療。本組保守治療40例，占61.5%，說明保守治療是治療粘連性腸梗阻的主要方法。手術(shù)25例，占38.5%，說明保守治療無效時(shí)手術(shù)治療是治療粘連性腸梗阻的另一重要方法。腸梗阻是一種病情危重，發(fā)展迅猛的常見急腹癥，特別是絞窄性腸梗阻更為兇險(xiǎn)，單純性腸梗阻如在24 h內(nèi)手術(shù)，死亡率在1%左右，如發(fā)展為絞窄性腸梗阻，死亡率增高至30%左右。因此，絞窄性腸梗阻應(yīng)及時(shí)行手術(shù)治療是手術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)證。應(yīng)當(dāng)認(rèn)識(shí)到腸梗阻的病理生理過程是不斷變化的，單純性腸梗阻有可能轉(zhuǎn)化為絞窄性腸梗阻，因此要不斷觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)絞窄征象。手術(shù)方法松解粘連，為防止腸管漿肌層的損傷和腸管破損，處理廣泛粘連時(shí)提倡銳性剝離，應(yīng)盡量避免鈍性剝離的手法。對(duì)于腸袢緊密粘連無法分離或分離后腸管多處破損者，如累及腸管不多，可予切除。為了減少腸內(nèi)有毒物質(zhì)的吸收，可行外減壓。術(shù)中對(duì)腸管生機(jī)的判斷亦很重要，對(duì)嚴(yán)重血運(yùn)障礙的腸管切除不宜過于保守。手術(shù)治療粘連性腸梗阻是積極有利的一個(gè)方面，但同其他腹部手術(shù)一樣，由于手術(shù)中某個(gè)環(huán)節(jié)的影響，給腸粘連的形成提供了條件，所以手術(shù)治療原發(fā)病灶的同時(shí)，要注意預(yù)防、消除引起腸粘連的因素，嚴(yán)格無菌操作，徹底清除原發(fā)病灶及壞死組織，關(guān)腹前大量生理鹽水沖洗腹腔;嚴(yán)密止血，防止術(shù)后腹腔內(nèi)血腫形成;避免大塊結(jié)扎組織，線頭長短適宜，防止異物存留腹腔;手術(shù)操作輕柔，盡量保持腸管漿膜和腹膜的完整性。關(guān)腹前應(yīng)將大網(wǎng)膜置于腸管和前腹壁之間。

2.3 預(yù)防 如何減少術(shù)后腸梗阻的發(fā)生，一直是外科醫(yī)生較頭痛的事，在醫(yī)療實(shí)踐中不斷改進(jìn)手術(shù)技術(shù)，防止異物及感染的同時(shí)，特別強(qiáng)調(diào)術(shù)后早活動(dòng)使腸管盡快恢復(fù)蠕動(dòng)，這可是在頑固性纖維粘連形成之前，使腸管在腹腔內(nèi)移動(dòng)位置，盡快恢復(fù)術(shù)前腸管的自然順序，保持通暢。也使腸管接觸固定位置的時(shí)間，縮短減少了粘連的發(fā)生，腸管自然蠕動(dòng)，腸管不再膨脹，不易發(fā)生曲折壓迫，要預(yù)防粘連，外科醫(yī)生首先要從思想上高度重視腸粘連的發(fā)生及其嚴(yán)重性，在手術(shù)操作上要細(xì)致，減少不必要的損傷，避免長時(shí)間使腸管暴露在體外，要減少異物進(jìn)入腹腔，特別提到手套上的滑石粉要洗凈，以免引起腹腔粘連。臨床上一部分粘連性腸梗阻屬于醫(yī)源性。同時(shí)術(shù)中可用粘連平腹腔注射預(yù)防粘連，或用右旋糖酐、生理鹽水等沖洗腹腔，也有預(yù)防粘連的作用。術(shù)后應(yīng)用有效的抗生素預(yù)防感染，減輕炎性反應(yīng)，從而預(yù)防粘連。術(shù)后早期也可應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥物促進(jìn)腸蠕動(dòng)預(yù)防粘連，也有較好的療效。

［1］ 吳在德，吳肇漢.外科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2006:480.

［2］ 曹文剛.腹膜粘連的發(fā)生及其預(yù)防策略.中國實(shí)用外科雜志，2002，22(3):181.

［3］ 張延齡.腹膜粘連的形成及防治.國外醫(yī)學(xué):外科學(xué)分冊，1981(1):17.

［4］ 黃志強(qiáng).腹部外科手術(shù)學(xué).湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2002:398-399.

112000 遼寧省鐵嶺銀州區(qū)醫(yī)院(劉軍);鐵嶺中心醫(yī)院(李盛濤)