126例腦外傷死亡原因分析

孫亦明 韓德清 劉宇超 郭海軍

126例腦外傷死亡原因分析

孫亦明 韓德清 劉宇超 郭海軍

目的分析造成顱腦外傷患者死亡原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。方法對(duì)126例顱腦外傷患者的死亡原因作回顧性分析。結(jié)果原發(fā)嚴(yán)重腦損傷、惡性顱內(nèi)高壓、腦疝導(dǎo)致原發(fā)或繼發(fā)中樞衰竭和失血性休克是患者死亡的主要原因。結(jié)論盡早解除腦部病變，保持呼吸道通暢，積極處理并發(fā)癥，選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)指征，可提高顱腦外傷患者的生存率。

顱腦損傷;死亡原因;并發(fā)癥

近年來，我國(guó)顱腦外傷的發(fā)生率、致殘率和死亡率在不斷增加，流行病學(xué)調(diào)查資料顯示，我國(guó)顱腦外傷的發(fā)病率已超過100/10萬(wàn)人口［1］，在所有外傷中占第二位，而致死致殘率卻占第一位，且重型顱腦損傷患者占18% ～20%。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，顱腦外傷的救治水平已有很大提高。我院自2002～2009年共收治顱腦外傷患者4200多例，其中死亡的126例進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組126例死亡患者中，男84例，女42例;年齡2～81歲。致傷原因:車禍傷78例，跌墜傷22例，打擊傷18例，其他8例。

1.2 顱腦損傷、瞳孔情況 本組病例入院時(shí)昏迷114例，朦朧8例，嗜睡4例;GCS 3～5分94例，GCS6～8分26例，GCS＞8分6例;雙瞳散大56例，一側(cè)瞳孔散大40例，無變化30例。

1.3 入院頭CT檢查 腦挫裂傷114例，單側(cè)或彌漫性腦腫脹16例，硬膜外血腫18例，硬膜下血腫86例，腦內(nèi)血腫77例，蛛網(wǎng)膜下腔出血96例，原發(fā)腦干傷20例。CT提示中線移位大于5 mm者76例，基底池消失28例，受壓81例。

1.4 合并癥和并發(fā)癥 合并肋骨骨折和或血?dú)庑?9例，四肢骨折20例，腹部損傷肝脾破裂5例。并發(fā)應(yīng)激性潰瘍消化道出血32例，肺部感染45例。外傷性腦梗死12例。外傷性癲癇5例。

1.5 治療方法 本組102例行手術(shù)治療，采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣切口74例，冠狀切口雙側(cè)去骨瓣14例。手術(shù)清除血腫及挫傷腦組織后去骨瓣減壓。術(shù)中腦膨出38例。所有病例均予以心電監(jiān)護(hù)下抗感染、脫水、維持水電解質(zhì)平衡、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、促蘇醒、防治并發(fā)癥等處理。

1.6 死亡時(shí)間 24 h內(nèi)死亡30例，1～7 d內(nèi)死亡82例，7 d到2個(gè)月內(nèi)死亡14例。

1.7 死亡原因 腦疝中樞性呼吸循環(huán)衰竭106例，多器官功能衰竭10例，肺部感染4例，大出血休2例，急性肺水腫4例。

2 討論

2.1 受傷原因分析 與其他原因所致顱腦損傷比較，車禍致顱腦損傷的發(fā)生率、死亡率均較高。在發(fā)達(dá)國(guó)家，車禍傷死亡(其中顱腦損傷占大多數(shù))已成為44歲以下人群的首位死因。車禍顱腦損傷的致傷機(jī)制復(fù)雜，可有兩次以上的致傷過程，傷情較重，合并傷發(fā)生率高，尤以肢體傷多見。因此，車禍顱腦損傷之死亡率、殘廢率明顯高于其他原因所致的顱腦損傷，社會(huì)危害性大。

2.2 死亡原因分析 顱腦損傷患者死亡的常見原因?yàn)閲?yán)重的原發(fā)腦損傷、原發(fā)腦干傷，及繼發(fā)腦損傷如腦組織水腫、血腫致腦疝引起的不可逆的腦干損害以及腦外傷引起的全身生理功能的嚴(yán)重紊亂，同時(shí)也與患者年齡、合并癥、并發(fā)癥的處理及手術(shù)情況有關(guān)。

2.2.1 嚴(yán)重的原發(fā)性腦損傷常導(dǎo)致顱腦損傷患者早期死亡，現(xiàn)有的醫(yī)療水平尚不能有效改善嚴(yán)重原發(fā)性腦損傷的預(yù)后。顱內(nèi)血腫及繼發(fā)性腦水腫導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高和腦疝是導(dǎo)致死亡的常見原因。為減少腦外傷死亡率，需加強(qiáng)對(duì)生命體征、瞳孔、神志的監(jiān)測(cè)，動(dòng)態(tài)頭顱CT掃描對(duì)了解腦水腫范圍、血腫體積及其變化、腦室受壓情況、中線結(jié)構(gòu)移位等情況都有重要的意義。

2.2.2 有手術(shù)指征者均應(yīng)在最短時(shí)間內(nèi)急診開顱清除血腫，以便盡早去除顱內(nèi)壓增高的原因并解除腦受壓。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)腦腫脹嚴(yán)重者，則給予去骨瓣減壓。如果已經(jīng)出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大的小腦幕切跡疝征象時(shí)，應(yīng)力爭(zhēng)在1 h內(nèi)將血腫清除或去骨瓣減壓，否則將發(fā)生嚴(yán)重后果。病情十分嚴(yán)重?zé)o時(shí)間作CT檢查時(shí)，應(yīng)立即行鉆孔探查術(shù)。

2.2.3 腦外傷昏迷估計(jì)短時(shí)間不能清醒者，應(yīng)盡早行氣管切開，有利于防治肺部感染［2］，有利于控制呼吸保證大腦供氧，防治腦水腫，必要時(shí)可行控制性過度換氣使血CO2分壓降低，使腦血管適度收縮，從而降低顱內(nèi)壓。

2.2.4 并發(fā)癥防治肺部感染、應(yīng)激性潰瘍、腎衰竭等常見并發(fā)癥的防治是降低病死率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。重型顱腦傷的各種顱外并發(fā)癥發(fā)生率為18% ～60%［3］，往往是顱腦外傷后期死亡主要原因。若得不到有效控制往往發(fā)展為多器官功能衰竭。有報(bào)道應(yīng)激性潰瘍上消化道出血發(fā)生率為16% ～47%，出血后死亡率可高達(dá)50%［4］，本組上消化道出血發(fā)生率為25%。早期預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑，早期留置胃管監(jiān)測(cè)胃液性狀、pH值等可有效降低應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率。

2.2.5 合并癥的處理 重視全面仔細(xì)體格檢查及輔助檢查，防止遺漏合并癥。有的嚴(yán)重合并癥，尤其是頸椎骨折和肝脾破裂等，如果不及早發(fā)現(xiàn)和處理，往往導(dǎo)致死亡。車禍和墜落傷損傷機(jī)制復(fù)雜，復(fù)合傷十分常見，故診治過程中要有整體觀念。

2.2.6 手術(shù)指征探討 單純顱內(nèi)血腫的手術(shù)指征已經(jīng)比較明確。而一般腦挫裂傷則采用非手術(shù)治療，對(duì)于腦挫裂傷比較局限而腦組織破碎嚴(yán)重，并有腦疝征象者，可考慮開顱清除壞死的腦組織，并作去骨瓣減壓。對(duì)多發(fā)或廣泛而嚴(yán)重的腦挫裂傷、藥物控制腦水腫不理想、且臨床表現(xiàn)逐漸惡化者，為挽救生命可采用去大骨瓣減壓術(shù)［5］。腦挫裂傷造成的大片失活腦組織的損傷灶，在治療上應(yīng)與血腫同等重視，即使不伴有血腫，僅單純較大范圍的腦挫裂傷，傷情嚴(yán)重者亦需手術(shù)治療。因此我們認(rèn)為在考慮腦挫裂傷的手術(shù)指征時(shí)應(yīng)該連同腦水腫范圍一起計(jì)算體積更合理，手術(shù)指征應(yīng)適當(dāng)放寬。

2.2.7 腦水腫防治 腦水腫屬于繼發(fā)性腦損傷，死亡率相當(dāng)高，其治療措施如利尿脫水降顱壓、冬眠低溫療法等，在此不予贅述。

總之，對(duì)腦外傷患者要密切監(jiān)護(hù)，仔細(xì)檢查，早期明確診斷，采取有效治療措施。其中，CT檢查、手術(shù)治療、低溫冬眠療法等對(duì)降低死亡率、減少致殘率具有十分重要的意義。

［1］ 王忠誠(chéng)，趙元立.加強(qiáng)顱腦外傷臨床基礎(chǔ)研究提倡規(guī)范化治療.中華神經(jīng)外科雜志，2001，5(3):133-134.

［2］ 潘新宇，周三權(quán)，李哲，等.重型顱腦損傷開顱術(shù)后早期氣管切開對(duì)防治肺部感染的影響.中國(guó)醫(yī)師雜志，2006，8(2):203-205.

［3］ 雷鵬，張玉，荔志云，等.特重型顱腦創(chuàng)傷救治中有關(guān)原則和措施的再探討.創(chuàng)傷外科志，1999，1(3):132-134.

［4］ 江基堯，朱誠(chéng).顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南.第3版.上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版杜，2007，04:170.

［5］ 江基堯，朱誠(chéng)，羅其中.現(xiàn)代顱腦損傷學(xué).第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2004，9:79-80.

412000 湖南省株洲市一醫(yī)院神經(jīng)外科