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    輸尿管上段結(jié)石經(jīng)皮腎穿刺取石的微創(chuàng)治療

    2011-08-15 00:42:18付風(fēng)林
    中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥 2011年13期
    關(guān)鍵詞:清除率息肉輸尿管

    付風(fēng)林

    輸尿管上段結(jié)石經(jīng)皮腎穿刺取石的微創(chuàng)治療

    付風(fēng)林

    目的討論經(jīng)皮腎穿刺微創(chuàng)取輸尿管上段結(jié)石的治療效果。方法選取2008年2月至2010年7月于我院就診經(jīng)皮腎穿刺微創(chuàng)取輸尿管上段結(jié)石的208例患者,均一期穿刺取石,回顧分析這些患者的治療效果。結(jié)果單通道結(jié)石192例,雙通道結(jié)石16例;182例患者1次取凈結(jié)石,26例患者2次取凈結(jié)石;平均手術(shù)時(shí)間為52 min,術(shù)中出血10~90 ml,平均35 ml;術(shù)中、術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥,患者的平均住院時(shí)間為7.5 d。結(jié)論經(jīng)皮腎穿刺取石微創(chuàng)治療輸尿管上段結(jié)石的創(chuàng)傷小、臨床效果好,患者術(shù)后恢復(fù)較好,值得臨床的大力推廣。

    皮腎穿刺微創(chuàng)取石術(shù);結(jié)石;輸尿管

    隨著社會(huì)生活水平的提高,人民飲食結(jié)構(gòu)的改變,輸尿管結(jié)石的發(fā)病率逐漸上升。復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石,由于結(jié)石停留時(shí)間較長(zhǎng),結(jié)石與輸尿管黏連緊密,管腔內(nèi)肉芽增生等因素,體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)療效不理想,需行手術(shù)治療。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(MPCNL)是近年來(lái)治療輸尿管上段結(jié)石新的治療方法。MPCNL是近年迅速發(fā)展起來(lái)的腔內(nèi)泌尿外科技術(shù),具有創(chuàng)傷小、安全高效和恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)[1]。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料選取2008年2月至2010年7月于我院就診經(jīng)皮腎穿刺微創(chuàng)取輸尿管上段結(jié)石的208例患者,男106例,女102例,年齡22~72歲,平均45.6歲。單通道結(jié)石192例,雙通道結(jié)石16例,結(jié)石直徑在1.5~3.0 cm,均為輸尿管上段嵌頓性結(jié)石,最高的結(jié)石位于L1水平,最低的位于L4水平。輸尿管結(jié)石同時(shí)合并同側(cè)腎的中重度積水。合并腎結(jié)石12例,并發(fā)高血壓7例,糖尿病6例,泌尿系統(tǒng)感染30例?;颊呔懦沓鲅约膊?。

    1.2 方法全身麻醉或硬膜外麻醉,患者取俯臥位,腎區(qū)腹部墊高,取膀胱截石位。于術(shù)側(cè)輸尿管逆行插入F5輸尿管導(dǎo)管至腎盂,固定導(dǎo)管,在C臂X線機(jī)輔助定位下進(jìn)行穿刺,穿刺點(diǎn)一般在患側(cè)11肋間或12肋尖處。18 g腎穿刺針穿刺目標(biāo)腎盞,對(duì)少部分患者在第10肋下穿刺上盞,逆行注水造成腎積水。穿刺成功的標(biāo)志是:穿刺針進(jìn)入腎集合系統(tǒng)后,抽出針芯有線狀尿液外流。經(jīng)穿刺針鞘引入超過(guò)6 cm的斑馬導(dǎo)絲,用腎筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張通道,從F8逐級(jí)擴(kuò)張至F16,直至Peel Away鞘能順利置入,建立經(jīng)皮腎取石通道。置入F8/9.8輸尿管鏡,在灌注泵的沖洗下,找到腎盂輸尿管連接部。用氣壓彈道碎石機(jī)使結(jié)石破碎,大塊結(jié)石用取石鉗夾出,小塊的結(jié)石用灌注泵和逆行導(dǎo)管的高壓脈沖水流沖出,同期處理合并的炎性息肉。術(shù)后常規(guī)留置雙J管和F14-16微創(chuàng)腎造瘺管。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素抗炎治療,患者6 h后進(jìn)食。術(shù)后24 h拔除導(dǎo)尿管,3~6 d拔腎造瘺,1月后拔除雙J管。

    2 結(jié)果

    所有的患者均行一期手術(shù)。182例患者1次穿刺、碎石、取石成功,26例患者由于結(jié)石較大、炎癥較重的原因分2次取凈結(jié)石;手術(shù)時(shí)間40~95 min,平均手術(shù)時(shí)間為52 min;術(shù)中出血10~90 ml,平均35 ml;無(wú)需輸血患者,無(wú)需改行開(kāi)放性手術(shù)者。術(shù)后3 d復(fù)查一次穿刺手術(shù)成功患者的結(jié)石清除率為98.3%(179/182);術(shù)中、術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥,患者的平均住院時(shí)間為7.5 d。患者術(shù)后定期門診隨診,所有患者的腎積水均得到不同程度的改善,一次取凈結(jié)石患者的輸尿管中均無(wú)結(jié)石殘留,也無(wú)輸尿管狹窄。

    3 討論

    輸尿管上段結(jié)石常合并中重度的腎積水,嚴(yán)重影響患側(cè)腎功能。治療輸尿管結(jié)石的常用的方法主要有體外沖擊波碎石術(shù)(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)、經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)(transurethral ureteroscope lithotripsy,URL)和微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(MPCNL)[2]。ESWL經(jīng)濟(jì)、侵襲性小,門診即可手術(shù),但其治療適應(yīng)證受到一定限制,治療效果與結(jié)石的成份、大小、療程、腎功狀況及有無(wú)上尿路梗阻等密切相關(guān)[3]。ESWL對(duì)小于1 cm的輸尿管上段結(jié)石的清除率在70%以上,但對(duì)直徑大于1 cm的清除率僅為50%[4],對(duì)胱胺酸的結(jié)石、有息肉包裹的結(jié)石及結(jié)石下方有梗阻者的治療效果欠佳。URL主要用于治療輸尿管中下段結(jié)石,對(duì)輸尿管上段結(jié)石的治療效果局限[5]。

    目前,MPCNL是治療輸尿管上段結(jié)石的常用微創(chuàng)方法[6],其結(jié)石清除率高,可同期處理同側(cè)腎結(jié)石。微造瘺顯著降低了術(shù)中腎皮質(zhì)撕裂和出血的風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)我們的治療體會(huì),我們認(rèn)為MPCNL是治療輸尿管上段結(jié)石的理想方法。MPCNL的適應(yīng)證:ESML和URL失敗的輸尿管上段結(jié)石,并拒絕手術(shù)取石者;結(jié)石的直徑大于1.0 cm,病程超過(guò)2個(gè)月,同側(cè)腎有不同程度的積水;結(jié)石與管壁粘連,息肉包裹的嵌頓性輸尿管上段結(jié)石;輸尿管膀胱吻合術(shù)后或腸代膀胱術(shù)后,無(wú)法經(jīng)輸尿管鏡置入的輸尿管上段結(jié)石;輸尿管上段結(jié)石合并同側(cè)腎結(jié)石者;開(kāi)放手術(shù)殘留結(jié)石下移至輸尿管上段并保留腎造瘺管者;兒童型輸尿管上段結(jié)石。

    MPCNL成功的關(guān)鍵在于建立經(jīng)皮腎取石通道。臨床上常選擇中后盞作為首要目標(biāo)腎盞。如果上盞積水重,位置較低,也可選擇上盞,但要選擇合適的穿刺點(diǎn)及穿刺徑路。穿刺點(diǎn)和穿刺路徑應(yīng)選擇在腎皮質(zhì)最薄處、腎后外側(cè)無(wú)血管區(qū)、目標(biāo)腎盞穹隆部,并確定穿刺角度和深度,術(shù)中結(jié)合C臂X線及B超引導(dǎo)穿刺,避免出血損傷周圍臟器。本研究根據(jù)上述方法進(jìn)行治療,沒(méi)有出現(xiàn)大出血、臟器損傷等嚴(yán)重的并發(fā)癥。

    碎石取石過(guò)程中,應(yīng)注意預(yù)防術(shù)中出血、防止術(shù)后輸尿管狹窄:鏡體擺動(dòng)及外鞘推進(jìn)應(yīng)輕柔,避免損傷周圍組織,導(dǎo)致出血;碎石開(kāi)始前,可將Peelaway外鞘推入輸尿管抵住結(jié)石,防止結(jié)石碎片進(jìn)入腎內(nèi)盞;直視下碎石,碎石塊的直徑最好小于3 mm,這樣即使術(shù)中未取出,術(shù)后也可排出;輸尿管支架管置于結(jié)石下方,持續(xù)給予水壓,防止結(jié)石碎粒下移和雙J管的置入困難;避免鈥激光光纖接觸管壁碎石,以免造成管壁的損傷;鈥激光切除較大的息肉,較小息肉可不予處理;線形切開(kāi)瘢痕狹窄至正常組織,解決輸尿管的狹窄,同時(shí)避免大面積燒灼,以免造成人為地狹窄。以上各點(diǎn)保證了本研究中一期取凈結(jié)石患者的較高的結(jié)石清除率,術(shù)中沒(méi)有出現(xiàn)出血、損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。

    綜上所述,經(jīng)皮腎穿刺取石微創(chuàng)治療輸尿管上段結(jié)石的創(chuàng)傷小、臨床效果好,患者術(shù)后恢復(fù)較好,值得臨床的大力推廣。

    [1]溫暉,黃永新,黃長(zhǎng)青.微創(chuàng)PCN輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療輸尿管上段結(jié)石.臨床泌尿外科雜志,2002,17(11):622.

    [2]Segura Jw,Preminger GM,Assimos DG,et al.Ureteral Stones clinical Guidelines Panel Summary report on the management of Ureteral Calculi.J Urol,1997,158:1915-1921.

    [3]Singh I,Gupta NP,Hemal AK,et al.Impack of power index,hydroureteronephrosis,stone site,and Composition on the efficacyof in situ boosted ESWL for primary proximal ureteral Calculi.Urology,2001,58:16-22.

    [4]Park H,Park M,Park T.Two year experience with ureteral stones: extracorporeal shockwave Lithotripsy vs ureteroscopic manipulation. J Endourol,1998,12(6):501-504.

    [5]Jiang H,Wu Z,Ding Q,et al.Ureteroscopic treatment of ureteral Calculi with holmium:YAG Laser lithotripsy.J Endourol,2007,21 (2):151-154.

    [6]李遜,富鳴,袁堅(jiān),等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石和經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的療效比較.臨床泌尿外科雜志,2004,19:388-390.

    450006河南省鄭州市直第三人民醫(yī)院泌尿外科

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