二維應(yīng)變成像評價(jià)冠脈搭橋患者術(shù)后左心功能變化

劉鼎力

二維應(yīng)變成像評價(jià)冠脈搭橋患者術(shù)后左心功能變化

劉鼎力

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或因冠狀動(dòng)脈功能性改變(痙攣)導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，簡稱冠心病(coronary artery disease CAD)。冠心病左室運(yùn)動(dòng)障礙存在有3種機(jī)制，分別是瘢痕形成、心肌頓抑和心肌冬眠。瘢痕心肌喪失收縮舒張功能，為不可逆病變;心肌頓抑和心肌冬眠為可逆性病變，在適當(dāng)?shù)墓诿}再血管化治療后，左心功能可不同程度改善，CABG是一種有效的冠脈再血管化治療方法，為缺血心肌重建血運(yùn)通道，改善心肌的供血和供氧，緩解和消除心絞痛癥狀［1，2］。改善心肌功能，延長壽命［3］。

評價(jià)冠脈搭橋手術(shù)成功與否最直接的檢查為冠狀動(dòng)脈造影的術(shù)前術(shù)后對比，但它是一種有創(chuàng)性檢查。尋找合適的無創(chuàng)指標(biāo)，評價(jià)冠狀動(dòng)脈搭橋患者的心功能，從而有效的評價(jià)手術(shù)療效，意義重大。

超聲心動(dòng)圖作為一種無創(chuàng)的檢查方法，能夠反復(fù)進(jìn)行，并具有費(fèi)用低、耗時(shí)短等優(yōu)點(diǎn)［4］。常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查以目測法為主，其主觀性強(qiáng)，缺乏量化的分析手段，影響因素較多，敏感性較低，臨床診斷價(jià)值有限，尤其是對于室壁運(yùn)動(dòng)和形態(tài)改變不大的心絞痛患者，已有研究表明，靜息狀態(tài)下即使在冠狀動(dòng)脈狹窄85%～90%時(shí)，心臟仍可以通過建立良好的側(cè)枝循環(huán)，使心肌能夠保持足夠的血流量以維持正常的心肌收縮和舒張運(yùn)動(dòng)，但心肌血流的低灌注已可使心肌逐步發(fā)生纖維化變形而導(dǎo)致心肌的變形的形變能力下降，應(yīng)用二維應(yīng)變超聲心動(dòng)圖可以敏感地檢測到缺血心肌早期的形變能力下降，從而反映心肌早期的收縮功能受損［5］。

二維應(yīng)變成像作為一種超聲心動(dòng)圖新技術(shù)，基于高幀頻二維灰階超聲圖像，將心肌組織視為無數(shù)個(gè)像素，實(shí)時(shí)跟蹤心肌內(nèi)回聲斑點(diǎn)的空間運(yùn)動(dòng)，通過運(yùn)算重建心肌組織實(shí)時(shí)運(yùn)動(dòng)和變形，定量顯示心肌運(yùn)動(dòng)速度、應(yīng)力、應(yīng)變率、位移和背向散射積分，可從多個(gè)方向?qū)π募」?jié)段形變進(jìn)行評價(jià)，為研究心臟整體和局部力學(xué)運(yùn)動(dòng)提供了全新的定量手段［6-9］。研究證實(shí)二維應(yīng)變成像測量結(jié)果與聲納微測法及心臟磁共振研究結(jié)果高度一致，對心肌運(yùn)動(dòng)評價(jià)可靠，并能精確反映心肌功能狀態(tài)，甚至在疾病的亞臨床階段、患者無明顯癥狀的情況下，局部應(yīng)變已降低，觀察者內(nèi)和觀察者間的差異也較小，重復(fù)性較好，可靠性較高。由于心臟收縮時(shí)是以沿心臟長軸方向的縱向收縮為主，左室壁的增厚程度58%取決于心內(nèi)膜纖維，而心內(nèi)膜的心肌纖維主要影響心肌的縱向收縮，心內(nèi)膜下心肌的縱行纖維易受到缺血的影響，致使心肌缺血的長軸功能損害早于短軸功能，心肌在長軸方向的收縮運(yùn)動(dòng)對于整個(gè)心功能的評價(jià)最為重要［10-11］。Rubenson應(yīng)用傳統(tǒng)二維超聲心動(dòng)圖分析CABG患者術(shù)前術(shù)后EF值的研究表明CABG術(shù)后心肌功能改善至少出現(xiàn)在術(shù)后1個(gè)月，術(shù)后早期EF減低，而后逐漸改善。Malgorzata Knapp采用負(fù)荷超聲心動(dòng)圖分析CABG患者術(shù)前、術(shù)后EF、WSMI的研究表明GABG術(shù)后左室收縮參數(shù)改善出現(xiàn)在術(shù)后3～6個(gè)月。Soto and Beller and by Pagano研究發(fā)現(xiàn)血管重建術(shù)后左室收縮功能改善出現(xiàn)在術(shù)后6個(gè)月。

一般認(rèn)為冠心病時(shí)的心功能不全是以收縮功能障礙為主，但有報(bào)告，在90%以上的冠心病患者可發(fā)現(xiàn)舒張功能異常。目前一般認(rèn)為舒張功能參數(shù)對心肌缺血更為敏感，當(dāng)缺血改善后舒張功能也隨之改善［12］。Gaetano Nucifora應(yīng)用二維應(yīng)變成像研究發(fā)現(xiàn)隨著冠心病程度的加重GLS、GLSRs、GLSRe、GLSRivr的損害亦加重。Jianwen Wang研究發(fā)現(xiàn)GLSRivr與左室舒張功能密切相關(guān)。有的研究結(jié)果顯示CABG術(shù)后E、E/A均較術(shù)前提高但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，CABG術(shù)后二維應(yīng)變成像的左室舒張功能指標(biāo)(GLSRe、GLSRivr)均較術(shù)前改善，且隨著時(shí)間推移改善越明顯，舒張功能的改善早于、優(yōu)于收縮功能的改善。近年研究發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后心肌梗死患者梗死區(qū)心肌局部舒張功能只是呈漸進(jìn)性提高。Anders Hedman應(yīng)用TDI技術(shù)分析CABG患者術(shù)前術(shù)后靜息、負(fù)荷狀態(tài)下左室舒張功能改善情況的研究發(fā)現(xiàn)CABG術(shù)后左室舒張功能顯著改善。Gerhard-Paul Diller采用TDI技術(shù)分析CABG術(shù)患者左室舒張功能發(fā)現(xiàn)術(shù)后早中期左室舒張功能改善，術(shù)后1年舒張功能恢復(fù)至術(shù)前水平。Gerhard-Paul Diller認(rèn)為這可能與冠心病的自然過程有關(guān)。王志斌等［13］研究認(rèn)為冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后E/A的提高是由于施行血運(yùn)重建術(shù)后心肌缺血區(qū)域血管再通，頓抑心肌和冬眠心肌恢復(fù)功能，缺血或梗死區(qū)心肌局部舒張功能改善，進(jìn)而導(dǎo)致整體舒張功能的恢復(fù)。由于心臟的舒張是心肌細(xì)胞將細(xì)胞漿中鈣離子主動(dòng)泵出細(xì)胞外和泵入肌質(zhì)網(wǎng)，這個(gè)過程是主動(dòng)耗能過程，需要有足夠氧氣供給，且冠狀動(dòng)脈灌注主要發(fā)生在舒張期。所以CABG術(shù)后隨著冠狀動(dòng)脈灌注的改善，左室舒張功能亦得到改善。

綜上所述，二維應(yīng)變成像可客觀地定量評價(jià)心肌整體收縮、舒張功能，敏感性明顯高于常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查，可以早期識(shí)別缺血心肌，在冠心病的無創(chuàng)性診斷中發(fā)揮積極的作用，彌補(bǔ)傳統(tǒng)超聲心動(dòng)圖的不足，為臨床診斷冠心病及評價(jià)其治療效果提供了一種較準(zhǔn)確的方法。

二維應(yīng)變成像要求有清晰的二維圖像，圖像質(zhì)量影響其追蹤測量，在肺氣腫、肥胖等二維圖像不清晰的患者成像的準(zhǔn)確性受到限制，只有高的幀頻斑點(diǎn)追蹤技術(shù)才能反映各時(shí)間點(diǎn)心肌的運(yùn)動(dòng)信息。

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136000吉林省腦科醫(yī)院電診科