腰-硬聯(lián)合麻醉在剖宮產術中的應用

韓芝杰

腰-硬聯(lián)合麻醉在剖宮產術中的應用

韓芝杰

剖宮產椎管內麻醉不僅需要達到完善的切口鎮(zhèn)痛，還需要完善的骶部阻滯和胸脊神經(jīng)阻滯，以達到抑制交感神經(jīng)牽涉痛所需要的麻醉平面。新型針內腰麻針，筆尖樣針頭對硬脊膜損傷小，腦脊液外漏減少，頭痛發(fā)生率低，使得腰-硬聯(lián)合麻醉得以廣泛開展［1］，在剖宮產術中取得了滿意的臨床效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇剖宮產手術的產婦60例，年齡22～30歲，體重60～80 kg，身高145～165 cm，ASA評分Ⅰ-Ⅱ級，無麻醉禁忌證和妊娠并發(fā)癥。將60例患者隨機分為腰-硬聯(lián)合麻醉組(CSEA)和硬膜外組(CEA)各30例。

1.2 麻醉方法入手術室后常規(guī)監(jiān)測心率、血壓和脈搏血氧飽和度，開放靜脈通路，快速輸入復方氯化鈉300～500 ml，麻醉采用左側臥位，常規(guī)消毒鋪無菌單，選擇2～3間隙進行穿刺，使用駝人公司生產的一次性腰-硬聯(lián)合穿刺包，作硬膜外穿刺，穿刺成功后，以腰穿針行針內針法腰穿，見腦脊液流出后，10 s內勻速注入0.75%布比卡因0.9～1.1 ml(用腦脊液稀釋至1.1～1.3 ml)，拔出針內針，自硬膜外穿刺針向頭端置入硬膜外導管3～4 cm，操作完成平臥后，調整麻醉平面，如果麻醉平面未達到手術要求，則根據(jù)需要從硬膜外導管注入利羅(2%利多卡因5 ml+1%鹽酸羅哌卡因10 ml)合劑3～6 ml。CEA組于腰1～2或2～3間隙行硬膜外穿刺，向頭端置入導管3～4 cm，操作完成后給利羅合劑3 ml，5 min后測麻醉平面，出現(xiàn)平面后再給利羅合劑6～8 ml。麻醉過程中如收縮壓低于基礎值20%或低于90 mm Hg，快速輸液，床左傾15～30度，如無改善，靜脈給予麻黃堿5～10 mg，麻醉效果欠佳，予以小劑量氯胺酮10～20 mg靜脈輔助鎮(zhèn)痛。

觀察指標觀察兩組麻醉后的麻醉效果，鎮(zhèn)痛和肌松情況。鎮(zhèn)痛分為四級，優(yōu):無痛且無需輔助藥;良:輕微疼痛僅需少量輔助藥;中:明顯疼痛需輔助藥;差:難以忍受的疼痛，應用輔助藥效果欠佳。肌松分三級;滿意:腹肌松弛無張力;一般:有一定的肌張力，但不影響手術;差:肌張力高影響手術［2］。

2 結果

兩組患者的年齡、身高、體重、ASA分級和手術時間無顯著意義。

兩組麻醉效果比較，CSEA組麻醉起效時間明顯短于CEA組，CEA組牽拉反應顯著，需要靜脈輔助用藥。鎮(zhèn)痛效果CSEA組優(yōu)30例，良、中、差均為0例;CEA組優(yōu)20例，良6例，中4例，差0例。肌松效果CSEA組滿意28例，一般2例，差0例;CEA組滿意10例，一般12例，差8例。兩組鎮(zhèn)痛效果、肌松效果差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3 討論

剖宮產椎管內麻醉不僅需要阻滯手術切口區(qū)域，同時需要阻滯腹腔和盆腔操作時所牽涉神經(jīng)支配的區(qū)域，以消除內臟和盆腔的牽拉疼痛，故對麻醉的要求較高。腰-硬聯(lián)合麻醉通過細針將少量局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔，作用于脊神經(jīng)，使麻醉起效時間明顯縮短，麻醉效果確切，鎮(zhèn)痛、肌松作用完全，牽拉反應少。腰-硬聯(lián)合麻醉能迅速解除產婦的痛苦，可以在產婦平臥后立即開始消毒手術，短時間內即可達到完善的麻醉效果，為手術快速娩出胎兒贏得了時間，并可用于術后患者硬膜外自控鎮(zhèn)痛。而且新型針內腰麻針蛛網(wǎng)膜穿刺后頭痛發(fā)生率低，減少了產婦的痛苦，用藥量相對較小，明顯減少了局麻藥中毒的發(fā)生率，所以更適合于當今剖宮產手術［3］。而硬膜外麻醉用于剖宮產雖可滿足手術要求，具有術后并發(fā)癥少，可以用于術后硬膜外鎮(zhèn)痛等優(yōu)點，但麻醉阻滯平面出現(xiàn)較慢，而且阻滯不完全率較高，甚至達25%以上，骶神經(jīng)阻滯不完善，牽拉反應明顯，局麻藥用量大，麻醉效果不好，常需輔助小劑量靜脈全麻藥物，對胎兒造成不良影響，因此硬膜外麻醉用于剖宮產存在明顯的缺點。

腰-硬聯(lián)合麻醉應用中一定要注意腰麻后的血壓波動，將麻醉平面控制在要求的范圍內是維持血流動力學穩(wěn)定的決定因素，關鍵在于掌握好局麻藥的劑量、濃度、注藥速度和時間。國外腰麻布比卡因用量多為7.5 mg～10 mg，國內學者認為在CSEA用于剖宮產術時腰麻布比卡因7.5 mg為較佳劑量，可獲得滿意的臨床效果［4］。等比重液不易流動，若能選擇適當?shù)膭┝亢妥⑺幩俣?，麻醉平面較易控制［5］。入室后快速補液，可以代償脊麻后的前負荷下降，避免低血壓。一旦出現(xiàn)低血壓，應將子宮向左推移或將手術床調整為左傾斜15°，同時使用少量麻黃素［6］。

通過腰-硬聯(lián)合麻醉與硬膜外麻醉應用于剖宮產術的比較研究，我們認為腰-硬聯(lián)合麻醉起效快，用藥量少，阻滯完善，減少了靜脈輔助用藥，降低了產婦和胎兒的麻醉危險，硬膜外導管的留置可以延長麻醉時間，利于術后硬膜外自控鎮(zhèn)痛。所以腰-硬聯(lián)合麻醉可作為剖宮產手術的首選麻醉方法。

［1］王俊科.臨床麻醉手冊.第5版.沈陽:遼寧科學出版社，1999:193．

［2］葛寒冬，童麗娟，羅云.腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉用于急診剖宮產的臨床觀察.安徽醫(yī)藥，2005，9(5):372．

［3］任利兵，王義梅.腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉在急診剖宮產580例中的應用.中國誤診學雜志，2006，6(1):88-89．

［4］彭永明，周南征，李銘，等.小劑量布比卡因應用于腰硬聯(lián)合麻醉下剖宮產手術.長江大學學報，2005，18(1):9-11．

［5］曹建平，徐建國.小劑量布比卡因復合芬太尼的臨床應用.臨床麻醉學雜志，2003，19;338．

［6］陳小琳.腰-硬聯(lián)合麻醉在剖宮產術中的應用.海峽預防醫(yī)學雜志，2005，11(1):75-76．

133400吉林省龍井市人民醫(yī)院麻醉科