關(guān)節(jié)鏡結(jié)合內(nèi)固定治療 Rüedi-Allg?werⅢ型 Pilon骨折

劉超群 劉進(jìn)煉 周青 周耀東 劉春風(fēng) 陳豪

Pilon骨折是指波及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的骨折，常導(dǎo)致關(guān)節(jié)面壓縮及脛骨下段粉碎。該部軟組織覆蓋較薄弱且血運(yùn)差，給治療帶來一定難度。目前對此骨折治療尚未統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。2006年11月至2008年3月，我科采用關(guān)節(jié)鏡下撬撥復(fù)位、關(guān)節(jié)清理、自體植骨結(jié)合內(nèi)固定治療Rüedi-Allg?werⅢ型Pilon骨折28例，全部隨訪，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共28例，男18例，女10例。年齡19～61歲，平均32.6歲。受傷至手術(shù)時(shí)間為1 h～l4 d，平均2.8 d。致傷原因均為高能量損傷，高處墜落傷10例，交通傷12例，重物砸壓傷6例。其中開放傷12例。

1.2 骨折類型 根據(jù) Rüedi-Allg?wer分型標(biāo)準(zhǔn)［1］均為Ⅲ型，24例伴發(fā)腓骨骨折。1例腰椎、骨盆和跟骨同時(shí)骨折。開放性骨折12例，其中腓側(cè)開放傷口6例，脛側(cè)開放傷口5例，后側(cè)開放傷口1例。

1.3 手術(shù)方法 對嚴(yán)重軟組織損傷，或因合并傷及其他原因不能立即行內(nèi)固定術(shù)的患者，均采取分步延期ORIF(均采取跟骨牽引術(shù))。所有開放損傷患者均行急診手術(shù)，其中3例開放骨折行清創(chuàng)復(fù)位、外固定支架固定14 d后行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)，5例開放骨折行清創(chuàng)縫合、跟骨牽引后延期行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)，4例開放骨折一期行清創(chuàng)復(fù)位、鋼板內(nèi)固定術(shù)。所有患者均在踝關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下輔助撬撥復(fù)位及自體植骨。

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)攝踝關(guān)節(jié)前后位、側(cè)位及踝穴位X線，部分病例行CT掃描及三維重建。擬定手術(shù)切口及內(nèi)固定放置部位，常規(guī)植骨供區(qū)準(zhǔn)備及同側(cè)大腿安放充氣止血帶備用。

1.3.2 清創(chuàng)、保護(hù)軟組織 對開放骨折患者均在6 h內(nèi)行清創(chuàng)縫合術(shù)。中、重度污染患者均采取分步延期ORIF。對輕度污染患者采取采取一期切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)。

1.3.3 腓骨固定 選用小腿后外側(cè)切口進(jìn)行腓骨骨折的復(fù)位和固定，以恢復(fù)小腿長度。完成骨折固定后，縫合切口時(shí)保留部分切口作為關(guān)節(jié)鏡的后外側(cè)入口。

1.3.4 關(guān)節(jié)鏡下重建脛骨關(guān)節(jié)面輪廓 人工牽引或跟骨牽引下，使用前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)入口，并將后外側(cè)入口作為顯露踝關(guān)節(jié)后方的入口或輔助入水口。將踝關(guān)節(jié)鏡由前內(nèi)側(cè)入口進(jìn)入，在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下建立前外側(cè)入口。采用刨削器清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)血腫塊。待關(guān)節(jié)腔顯示清晰后進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡檢查，探查關(guān)節(jié)內(nèi)骨折及關(guān)節(jié)隱窩內(nèi)情況，如有骨軟骨碎塊，則予以清除。通過與術(shù)前X線片及CT掃描對比，進(jìn)一步確定脛骨手術(shù)切口。暴露脛骨骨折端，清理骨折端血腫塊，繼續(xù)在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下，用探針或抓鉗將脛骨關(guān)節(jié)面復(fù)位，如骨折塊向近端移位明顯，采取C型臂監(jiān)視下從干骺端用鋼針撬撥復(fù)位。脛骨后側(cè)骨塊采用空心拉力螺釘從前向后固定，對不穩(wěn)定軟骨塊均采取1.2 mm克氏針臨時(shí)交叉固定，固定時(shí)鋼針盡可能接近軟骨下骨，避免影響脛骨鋼板放置。

1.3.5 自體松質(zhì)骨成形、打壓植骨 完成脛骨關(guān)節(jié)面重建后，根據(jù)干骺端骨缺損情況取同側(cè)自體髂骨塊植骨。由于帶關(guān)節(jié)面的骨折塊被壓入干骺端，進(jìn)行關(guān)節(jié)面重建后在骨干和關(guān)節(jié)面移行區(qū)間存在骨缺損，因此植骨時(shí)必須將部分髂骨塊打壓至脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)軟骨下，以恢復(fù)脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的支撐，防止關(guān)節(jié)軟骨塊向近端移位。打壓植骨時(shí)在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下進(jìn)行，防止關(guān)節(jié)面軟骨向關(guān)節(jié)腔內(nèi)移位。軟骨下骨缺損植骨完成后，進(jìn)行干骺端植骨及骨折復(fù)位，并采取鋼針臨時(shí)固定骨折。

1.3.6 脛骨骨折鋼板固定 采取三葉草解剖鋼板、T型解剖鋼板或AO支撐鋼板固定，固定時(shí)C型臂監(jiān)視下確定鋼板最佳位置，鋼板固定完成后，拔出臨時(shí)固定鋼針，對干骺端游離骨塊進(jìn)行螺釘固定。骨折固定完成后，關(guān)節(jié)鏡下再次檢查脛骨關(guān)節(jié)面情況，確認(rèn)無誤后，沖洗關(guān)節(jié)腔內(nèi)殘余血腫塊及碎骨塊，骨折端放置引流后，縫合切口。

1.3.7 術(shù)后處理 術(shù)后厚敷料包扎傷口，并用石膏托將踝關(guān)節(jié)固定在中立位，抬高患肢消腫;如果骨的質(zhì)量好，內(nèi)固定穩(wěn)定，術(shù)后第2天可去掉敷料和石膏托，鼓勵(lì)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)活動(dòng)。術(shù)后4周可佩戴可拆卸的行走靴練習(xí)行走。內(nèi)固定不很穩(wěn)定的，可在術(shù)后6～8周再穿行走靴。為防止跖屈畸形，在踝關(guān)節(jié)不練習(xí)活動(dòng)時(shí)，應(yīng)使用石膏托將踝關(guān)節(jié)固定在中立位。

2 結(jié)果

2.1 放射學(xué)評價(jià) 本組28例30處術(shù)后均攝片，按Buewell-Charnley提出的Pilon骨折復(fù)位放射學(xué)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［2］，解剖復(fù)位20例，復(fù)位一般8例，復(fù)位差無。骨折愈合時(shí)間3～8個(gè)月.平均4個(gè)月。

2.2 療效 本組病例隨訪6～24個(gè)月，平均18個(gè)月。按照Mazur評分系統(tǒng)［3］評估療效，28例，優(yōu)9例，良15例，可2例，差2例，優(yōu)良率達(dá)85.7%。

2.3 并發(fā)癥 本組中無感染病例。1例脛前軟組織壞死，骨質(zhì)暴露，行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后痊愈。1例術(shù)后踝關(guān)節(jié)僵硬，1例出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

3 討論

3.1 Pilon骨折的特點(diǎn) Pilon骨折是指波及脛骨遠(yuǎn)端負(fù)重關(guān)節(jié)面的骨折。Bartlrtt等認(rèn)為Pilon骨折的特征是涉及脛骨遠(yuǎn)端踝關(guān)節(jié)面上干骺端骨折，有不同程度的嵌插;呈粉碎、不穩(wěn)定，關(guān)節(jié)軟骨原發(fā)損傷、關(guān)節(jié)表面不平;可涉及內(nèi)、外、后踝骨折;75% ～85% 可伴有腓骨骨折［4］。而 Rüedi-Allg?werⅢ型骨折關(guān)節(jié)面嚴(yán)重粉碎，干骺端明顯壓縮，其高度不穩(wěn)定，使復(fù)位后很難維持對位［5］。近年來對Rüedi-Allg?werⅢ型骨折的手術(shù)方法多采取延期切開復(fù)位內(nèi)固定(ORIF)、外固定、外固定結(jié)合有限內(nèi)固定以及微創(chuàng)固定(MIPPO)。治療中遵循Rüedi等1969年提出的pilon骨折切開復(fù)位內(nèi)固定的基本原則:恢復(fù)腓骨長度并固定，重建脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，松質(zhì)骨移植于脛骨遠(yuǎn)端骨缺損處，內(nèi)側(cè)或腹側(cè)支持接骨板的固定［1］。骨折治療的目標(biāo)是獲得關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位、恢復(fù)下肢力學(xué)軸線、保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定、達(dá)到骨折愈合和重獲一個(gè)有功能、無疼痛、能負(fù)重、可運(yùn)動(dòng)的關(guān)節(jié)，同時(shí)避免感染和創(chuàng)傷并發(fā)癥［6］，因此對于Rüedi-Allg?werⅢ型骨折，選擇何種途徑重建脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面、獲得穩(wěn)定和無痛的關(guān)節(jié)至關(guān)重要。

3.2 關(guān)節(jié)鏡下治療pilon骨折的歷史 到目前為止，使用關(guān)節(jié)鏡治療Pilon骨折的文獻(xiàn)報(bào)道較少。Holt于1994年報(bào)道了關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位結(jié)合內(nèi)固定治療急性踝關(guān)節(jié)骨折，其中10例脛骨遠(yuǎn)端輕度粉碎性骨折［7］。此后Ferkel和Orwin報(bào)道了33例關(guān)節(jié)鏡下治療踝部骨折的病例，其中9例發(fā)生于脛骨［8］。解放軍總醫(yī)院陶笙等于2004年報(bào)道關(guān)節(jié)鏡結(jié)合外固定架治療Pilon骨折31例，其中22例為AO分型B型骨折，9例 C1、C2 型骨折，效果滿意［9］。

3.3 關(guān)節(jié)鏡下輔助治療Pilon骨折的優(yōu)勢 ①全面了解踝關(guān)節(jié)內(nèi)損傷情況，對關(guān)節(jié)內(nèi)隱蔽性病變，以及關(guān)節(jié)內(nèi)特別是關(guān)節(jié)隱窩處游離骨碎塊比較直觀。本組28例病例術(shù)前檢查僅6例顯示關(guān)節(jié)內(nèi)游離骨塊，術(shù)中發(fā)現(xiàn)全部病例均不同程度存在關(guān)節(jié)內(nèi)骨及軟骨碎塊。術(shù)前2例可疑關(guān)節(jié)退行性改變，術(shù)中發(fā)現(xiàn)5例不同程度關(guān)節(jié)軟骨退行性改變。②輔助骨折復(fù)位及固定。通過關(guān)節(jié)鏡直視下復(fù)位，有助于判斷骨折復(fù)位程度，控制骨折水平及垂直移位，特別有助于植骨過程中的監(jiān)視。對于脛骨遠(yuǎn)端中間“沖床樣”骨折塊(Die-punch)可通過C型臂結(jié)合關(guān)節(jié)鏡雙向監(jiān)視下復(fù)位，本組22例均通過監(jiān)視下撬撥完成復(fù)位。所有病例在植骨過程中均通過關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下進(jìn)行，避免了骨軟骨塊復(fù)位后再次突入關(guān)節(jié)腔，減少重復(fù)復(fù)位的可能。③提供最大限度的顯露，即使無灌注的情況下也可以幫助顯露。常規(guī)切開關(guān)節(jié)囊后，肉眼直視下很難看清后方結(jié)構(gòu)，過度牽引暴露關(guān)節(jié)腔勢必影響關(guān)節(jié)面的整體復(fù)位。本組8例脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)骨折塊通過C型臂結(jié)合關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下復(fù)位，均獲得滿意復(fù)位。④徹底清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)血腫和纖維組織，減少術(shù)后粘連，并可改善踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。有助于清除骨軟骨碎塊以及修整損傷的軟骨邊緣，減少術(shù)后疼痛及踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生［7］。Ferkel和Orwin的研究中發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)存在的骨折線很可能會(huì)導(dǎo)致小骨軟骨碎片發(fā)生斷裂并變?yōu)橛坞x體［8］，因此修整損傷的軟骨邊緣有助于減少游離體出現(xiàn)的可能。⑤進(jìn)一步減少切口。由于關(guān)節(jié)鏡下良好的顯露關(guān)節(jié)面，最大限度地避免切開關(guān)節(jié)囊。在軟組織條件差的時(shí)候，可在關(guān)節(jié)鏡下通過有限切口獲得滿意的關(guān)節(jié)面復(fù)位。本組2例行小切口皮下插入鋼板內(nèi)固定治療，均在關(guān)節(jié)鏡下獲得滿意的復(fù)位。

3.4 存在問題

3.4.1 關(guān)節(jié)鏡下操作技術(shù) 由于骨折碎塊多向近端移位，術(shù)中有時(shí)需要在C型臂同時(shí)監(jiān)視下進(jìn)行撬撥。對于后側(cè)骨塊，需要通過后外側(cè)入口撬撥，由于需要維持踝關(guān)節(jié)牽引，術(shù)前應(yīng)將后側(cè)懸空，以利于手術(shù)中的器械操作，同時(shí)術(shù)中應(yīng)協(xié)調(diào)配合，完成整個(gè)手術(shù)需要做好充分的術(shù)前計(jì)劃。另外，術(shù)中取自體髂骨最好能同時(shí)進(jìn)行，以統(tǒng)籌安排手術(shù)，減少手術(shù)時(shí)間，特別是在使用止血帶的情況下。

3.4.2 并發(fā)癥 由于Rüedi-Allg?werⅢ型Pilon骨折均不同程度存在關(guān)節(jié)囊破裂，因此鹽水外滲是關(guān)節(jié)鏡手術(shù)面臨的主要問題。解決的辦法是在小腿中段綁扎彈力繃帶，防止向小腿中上段外滲。在止血帶條件下手術(shù)，待關(guān)節(jié)腔沖洗干凈后，即使在無灌注情況下操作，仍可清晰顯示關(guān)節(jié)內(nèi)情況。本組2例術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的組織水腫，除軟組織原發(fā)損傷嚴(yán)重外，與鹽水外滲有直接關(guān)系，此后經(jīng)過上述方法，未出現(xiàn)鹽水外滲的不良反應(yīng)。另外，由于軟組織腫脹變形，無法辨認(rèn)解剖標(biāo)志，存在損傷周圍神經(jīng)和血管的風(fēng)險(xiǎn)。

3.4.3 適應(yīng)證選擇 目前文獻(xiàn)報(bào)道關(guān)節(jié)鏡下輔助復(fù)位經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定術(shù)適用于Rüedi-Allg?werⅡ型，對于嚴(yán)重粉碎性骨折不適用，閉合性軟組織損傷為Tscheme-Gotzen 0～2度，開放性損傷為 Tscheme-Gotzen 1 度［10］。Rüedi-Allg?wer Ⅲ型Pilon骨折由于骨折嚴(yán)重粉碎，多合并嚴(yán)重的軟組織損傷，而開放性骨折又常被列為關(guān)節(jié)鏡下輔助治療骨折的相對禁忌證［11］，因此治療中存在極大挑戰(zhàn)。本組中4例開放性骨折一期行清創(chuàng)復(fù)位、鋼板內(nèi)固定術(shù)，使用關(guān)節(jié)鏡未出現(xiàn)并發(fā)癥。個(gè)人認(rèn)為，對開放性骨折，在徹底清創(chuàng)、保護(hù)軟組織的情況下，選擇關(guān)節(jié)鏡下輔助手術(shù)可以更好的沖洗和清理關(guān)節(jié)腔，還可以使關(guān)節(jié)內(nèi)感染進(jìn)一步降低。

4 結(jié)論

關(guān)節(jié)鏡下輔助骨折復(fù)位結(jié)合內(nèi)固定治療Rüedi-Allg?werⅢ型Pilon骨折是一種有效的方法，對嚴(yán)重粉碎性骨折的關(guān)節(jié)面的重建具有明顯優(yōu)勢。關(guān)節(jié)鏡下輔助骨折復(fù)位結(jié)合干骺端打壓植骨、內(nèi)固定治療增加了骨折穩(wěn)定性，有助于骨折愈合、早期功能鍛煉;同時(shí)關(guān)節(jié)腔的沖洗和清理，關(guān)節(jié)面的平整復(fù)位有助于減輕術(shù)后疼痛和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)病的發(fā)生機(jī)率;對減小切口及周圍軟組織損傷也起到積極作用。

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