預(yù)防食管胃吻合口瘺的護(hù)理措施

王三鳳

預(yù)防食管胃吻合口瘺的護(hù)理措施

王三鳳

食管胃吻合口瘺是食管賁門癌切除術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥。國內(nèi)報(bào)道吻合口瘺的發(fā)生率為3%～5%，其中病死率約50%。為降低吻合口瘺的發(fā)生率，我們對2006年以來我院20例食管賁門癌手術(shù)使用吻合器的患者加強(qiáng)了手術(shù)前后的預(yù)防性護(hù)理，取得了良好的效果，現(xiàn)將護(hù)理措施總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組手術(shù)病例20例，男性17例，女性3例，年齡52～68歲。食管癌均經(jīng)左胸入路弓上吻合，賁門癌均為左側(cè)胸腹聯(lián)合切口弓下吻合，全部病例使用吻合器吻合，術(shù)后無一例吻合口瘺發(fā)生。

2 術(shù)前護(hù)理

患者有營養(yǎng)不良、糖尿病及食管賁門梗阻嚴(yán)重，是發(fā)生吻合口瘺的高危因素，針對發(fā)生食管胃吻合口瘺的非手術(shù)因素，根據(jù)年齡、性別、全身狀況、并存病等，對患者進(jìn)行詳細(xì)的評(píng)估，充分體現(xiàn)個(gè)性化護(hù)理，制定相應(yīng)的預(yù)防護(hù)理措施。

2.1 改善患者營養(yǎng)狀況，提高機(jī)體修復(fù)能力對于營養(yǎng)狀況良好的患者，術(shù)前做好營養(yǎng)的補(bǔ)給，每天給予蛋白質(zhì)80～100 g，其中優(yōu)質(zhì)蛋白占50%以上，脂肪70～80 g/d，充足的碳水化合物400～500 g/d，多食用含維生素豐富的食物。對于消瘦營養(yǎng)狀況差的患者，要了解有無電解質(zhì)紊亂、貧血、低蛋白血癥等，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予輸液、靜脈營養(yǎng)，適當(dāng)給予輸血、補(bǔ)充蛋白質(zhì)，以糾正貧血和低蛋白血癥。

2.2 控制高血糖，防治低血糖反應(yīng)糖尿病患者胃排空延緩，血糖過高致纖維母細(xì)胞功能降低，低血糖會(huì)使組織損傷，這些都會(huì)影響吻合口愈合，易致吻合口瘺。本組病例入院常規(guī)檢查空腹血糖，合并糖尿病者2例，入院查空腹血糖在8.8～12.1 mmol/L，餐后血糖在10.4～16.2 mmol/L。首先制定詳細(xì)的糖尿病飲食譜，并監(jiān)督患者嚴(yán)格執(zhí)行，遵醫(yī)囑督促患者按時(shí)口服降糖藥，術(shù)前3 d改用靜脈滴注胰島素，使用過程中定時(shí)監(jiān)測血糖，隨時(shí)調(diào)整滴速。本組患者術(shù)前血糖均控制在理想范圍。

2.3 消化道的減菌措施手術(shù)后吻合口處的黏膜屏障功能破壞，細(xì)菌容易侵入，引起局部感染、糜爛、小潰瘍，輕者愈合延遲，纖維組織增生，形成瘢痕，引起吻合口狹窄，重者則不能愈合，發(fā)生吻合口瘺。為此，我們采取了以下措施減少細(xì)菌污染，減輕組織損傷，為吻合區(qū)創(chuàng)造良好的愈合環(huán)境。

2.3.1 口腔護(hù)理評(píng)估患者有無口腔內(nèi)感染，指導(dǎo)患者正確刷牙，常用漱口液漱口，有口腔內(nèi)感染者對癥處理。

2.3.2 沖洗食管術(shù)前常規(guī)餐后口服5%高滲鹽水，每次30 ml，嚴(yán)重梗阻患者術(shù)前3 d禁食，每日用5%高滲鹽水有效沖洗食管2次，術(shù)晨沖洗1次。

2.3.3 留置胃管采取快速插管法，用紗布沾石蠟油包住胃管前端以拋物線方向沿鼻道內(nèi)側(cè)壁插入，當(dāng)胃管插入10～12 cm達(dá)咽喉部時(shí)，快速將胃管送入胃內(nèi)，這樣容易獲得插管成功，可減少反復(fù)插管對消化道的損傷和污染。

3 術(shù)后觀察及護(hù)理

3.1 有效的胃腸引流手術(shù)后抗反流的括約肌被破壞，再加上吸氣時(shí)的負(fù)壓作用，使胃液甚至膽汁、小腸液等反流入食管，引起反流性炎癥，影響吻合口愈合。因此有效的胃腸減壓，可防止殘胃擴(kuò)張，減少消化液的浸泡和外漏，防止吻合口周圍感染，有利于吻合口愈合。我們使用了負(fù)壓引流器，嚴(yán)密觀察引流液的性質(zhì)和量，做好記錄，在術(shù)后48 h每隔30 min用注射器緩慢抽吸1次，確保胃管通暢，無血塊堵塞，保證持續(xù)有效的負(fù)壓引流。

3.2 發(fā)熱的觀察術(shù)后一周內(nèi)常規(guī)進(jìn)行體溫監(jiān)測每日4次，嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，發(fā)現(xiàn)有突然發(fā)熱、發(fā)熱不退或退而又升、白細(xì)胞升高、脈搏加快的情況應(yīng)考慮是否有吻合口瘺，可早期采取積極的治療措施。本組病例術(shù)后1～3 d體溫在37.5～37.9℃，屬于術(shù)后吸收熱，2例出現(xiàn)肺部感染，在術(shù)后3～10 d內(nèi)體溫波動(dòng)在37.8～39.2℃，經(jīng)積極的抗感染治療后體溫恢復(fù)正常。

3.3 胸管的護(hù)理術(shù)后胸腔內(nèi)感染、肺不張、胸腔積液可引起吻合口瘺。我們術(shù)后保證胸管通暢，防止胸腔積液存留，及時(shí)更換引流瓶，防止逆行感染，每30 min擠壓引流管一次，防止阻塞。密切觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)、有無胃腸液的成分，當(dāng)引流量大于200 ml/h，觀察有無突發(fā)的呼吸急促、劇烈胸背部疼痛、不能平臥、吸氧后不能緩解、呼吸音減弱等，警惕發(fā)生胸內(nèi)吻合口瘺。術(shù)后鼓勵(lì)患者咳嗽，協(xié)助排痰，防止肺不張、胸腔感染。

3.4 飲食指導(dǎo)術(shù)后過早進(jìn)食、堅(jiān)硬食物或食團(tuán)過大均可誘發(fā)或?qū)е挛呛峡诏浀陌l(fā)生。本組病例嚴(yán)格按照清流食、流食、半流食、普食循序漸進(jìn)，認(rèn)真做好飲食指導(dǎo)。術(shù)后8～10 d開始進(jìn)食，第1、2日進(jìn)清流食每次50～100 ml，囑患者小口慢咽，患者無如何不適后可進(jìn)流食，每次150～200 ml，每日4～5次，指導(dǎo)患者定量進(jìn)餐，緩慢逐漸增加進(jìn)食量，注意細(xì)嚼慢咽，少量多餐，切忌暴飲暴食，一個(gè)月內(nèi)避免進(jìn)干硬固體食物，藥品應(yīng)粉碎后服用，進(jìn)食后1 h內(nèi)避免平臥。

［1］張海生．食管癌術(shù)后吻合口瘺的護(hù)理進(jìn)展．中華護(hù)理雜志，2003，38(2):125．

［2］楊麗娜．食管胃吻合口瘺的預(yù)防．中華護(hù)理雜志，2007，42 (5):404．

［3］崔健，等．食管胃賁門癌術(shù)后吻合口瘺的手術(shù)外因素探討．浙江臨床醫(yī)學(xué)，2002，37(10):781．

［4］張效公.胸外科學(xué).北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2000．

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