鄭勛伯 徐祖熹 陳黎仙 林國(guó)勇
2例真菌感染患者合并細(xì)菌感染的治療體會(huì)
鄭勛伯 徐祖熹 陳黎仙 林國(guó)勇
例1患者女性,80歲,因腹痛、腹脹伴嘔吐、發(fā)熱3 d入院。入院后診斷為急性胰腺炎,積極予以喹諾酮類抗生素抗感染,泮托拉唑制酸減少胰液分泌,奧曲肽抑制胰液分泌及補(bǔ)液、能量支持對(duì)癥處理后,出現(xiàn)肺部感染,呼吸衰竭,心力衰竭,遂轉(zhuǎn)ICU進(jìn)一步診治,予以氣管插管,呼吸機(jī)輔助通氣,轉(zhuǎn)入后立即予以床邊支氣管鏡肺泡灌洗術(shù),細(xì)菌學(xué)檢查顯示:表皮葡萄球菌、熱帶念珠菌、鮑曼復(fù)合醋酸鈣不動(dòng)桿菌,不動(dòng)桿菌為多重耐藥菌,根據(jù)痰細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉(舒普深)抗細(xì)菌感染、注射用伏立康唑(威凡)抗真菌等治療14 d后,患者呼吸衰竭及酸堿、電解質(zhì)紊亂漸糾正,自主呼吸有力,先后停止使用呼吸機(jī)、拔除氣管插管,撤機(jī)成功,遂轉(zhuǎn)呼吸內(nèi)科普通病房進(jìn)一步治療,住院61 d后病情好轉(zhuǎn)出院。
例2患者男性,58歲因排黑便3 d,嘔血2 h;畏冷、發(fā)熱1 d入院。2年前因“食管癌”在福建省腫瘤醫(yī)院行“食管癌三野根治術(shù)”,術(shù)后規(guī)律放、化療;近1年出現(xiàn)反復(fù)咳嗽、咳痰,為白色粘痰;入院后考慮食管殘胃吻合口瘺癌伴出血、轉(zhuǎn)移性肺癌伴肺部感染,予以積極應(yīng)用泮托拉唑抑酸,血凝酶止血,抗感染、補(bǔ)液、輸血、擴(kuò)容等對(duì)癥、支持治療后;患者血壓穩(wěn)定,無(wú)再嘔血及排黑便,但患者出現(xiàn)反復(fù)畏冷、發(fā)熱,體溫最高時(shí)達(dá)39℃,給予亞胺培南靜脈滴注后癥狀反復(fù),進(jìn)一步查痰培養(yǎng)顯示:①曲菌生長(zhǎng);②干燥奈瑟菌生長(zhǎng);③鮑曼不動(dòng)桿菌生長(zhǎng)。轉(zhuǎn)呼吸內(nèi)科進(jìn)一步治療,轉(zhuǎn)入后予以頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉(舒普深)及利奈唑胺(斯沃)二聯(lián)抗G-及G+菌、注射用伏立康唑(威凡)抗霉菌等處理后,患者肺部感染癥狀漸有所控制,影像學(xué)檢查顯示明顯好轉(zhuǎn),14 d后予以停藥,住院41 d后病情好轉(zhuǎn)后出院。
導(dǎo)致血液系統(tǒng)侵襲性真菌感染(IFI)的真菌多為條件致病菌,僅在宿主免疫功能減低、菌群失調(diào)或保護(hù)屏障受損時(shí)引起感染。從患者本身來(lái)看,高齡、病情危重、合并多種基礎(chǔ)疾病(如糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺病等)免疫力低下容易發(fā)生IFI。而從醫(yī)源性因素來(lái)看,長(zhǎng)期應(yīng)用抗菌藥物或免疫抑制劑治療、接受多種長(zhǎng)時(shí)間侵入性操作和治療(例如機(jī)械通氣、中心靜脈置管等)、長(zhǎng)期接受腸外營(yíng)養(yǎng)等更是誘發(fā)IFI的重要因素[1]。本文中第1例患者有氣管插管,呼吸機(jī)使用史,第2例患者則有嚴(yán)重的肺部基礎(chǔ)疾病史,在住院期間也有機(jī)械通氣史,符合真菌感染的高位因素。
在危重病患者中,真菌感染的比例在逐年增加,由于診斷比較困難,實(shí)際的發(fā)生率可能要高于我們的估計(jì)。事實(shí)上,從痰標(biāo)本上很難培養(yǎng)出真菌,多為白色念珠菌,但絕大部分為定植菌,無(wú)臨床參考意義,但臨床上多以痰培養(yǎng)為主要參考依據(jù),因此這也阻礙了臨床上作出早期診斷,并且為了正確診斷,要耗費(fèi)時(shí)間。組織標(biāo)本檢查是診斷真菌感染最有效的方法,但是對(duì)于危重病患者很難做到這些;與微生物培養(yǎng)比較,血清學(xué)培養(yǎng)是一種比較快速的診斷方法,但是由于大部分危重癥患者的免疫應(yīng)答均比較差,所以這項(xiàng)檢查目前也只是一項(xiàng)常規(guī)檢查。最近出現(xiàn)的半乳甘露聚糖檢查(GM試驗(yàn))和(1,3)β-D-葡聚糖檢測(cè)(G試驗(yàn)),GM試驗(yàn)和G試驗(yàn)聯(lián)合用于診斷侵襲性真菌感染提高了檢查的敏感性和特異性,可以在患者出現(xiàn)真菌感染的癥狀和體征之前作出早期診斷,但受限于實(shí)驗(yàn)室條件和相對(duì)昂貴的費(fèi)用也難以普及。目前臨床中廣為使用的依然是微生物學(xué)證據(jù)結(jié)合影像學(xué)的表現(xiàn)作為真菌感染的主要依據(jù)。
危重患者肺部感染真菌的同時(shí),往往伴發(fā)細(xì)菌感染,且多為多重耐藥細(xì)菌。因此,在進(jìn)行真菌感染治療的同時(shí)也需密切注意抗生素的使用。多年以來(lái),多烯類復(fù)合物-兩性霉素B一直用于治療侵襲性真菌感染,但有因?yàn)槠淠褪芰^差,特別是對(duì)于腎損害的患者限制了它的使用。目前常用的治療真菌的藥物為三唑類及棘白菌素類,伏立康唑?yàn)镮DSA指南推薦治療侵襲性曲霉菌感染的唯一首選用藥[2],它通過(guò)抑制細(xì)胞色素P450酶的活性,抑制14α-羊毛固醇去甲基化,影響真菌細(xì)胞膜上羊毛固醇復(fù)合物的形成,從而起到殺滅真菌的療效,不良反應(yīng)有肝功能異常、皮疹和一過(guò)性的視覺(jué)異常,但較少見(jiàn),這些在這兩例患者中沒(méi)有出現(xiàn)。細(xì)菌感染常根據(jù)藥敏選擇用藥,本文中2例患者均出現(xiàn)多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌,痰培養(yǎng)顯示僅對(duì)頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉敏感,對(duì)碳青霉烯類耐藥,結(jié)合藥敏數(shù)據(jù),選擇頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉(舒普深)治療細(xì)菌感染,取得良好的效果。對(duì)于鮑曼不動(dòng)桿菌,中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)顯示頭孢哌酮舒巴坦常年保持最低耐藥率[3],可作為經(jīng)驗(yàn)性治療首選。
[1]趙鳳芹,蘇潔平,李立.老年肺癌患者下呼吸道深部真菌感染臨床分析.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2004,14(9):1002-1003.
[2]Thomas J.Walsh,Elias J.Anaissie,David W.Denning,et al. Treatment of Aspergillosis:Clinical Practice Guidelines of the Infectious Diseases Society of America.Clinical Infectious Diseases,2008,46:327–60.
[3]汪復(fù),等.2009年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè).中國(guó)感染與化療雜志,2010,10(5):325-334.
351100福建省莆田市第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科
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