顱內(nèi)動脈瘤的顯微手術(shù)治療分析

劉海玉

顱內(nèi)動脈瘤是自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid SAH)最常見的病因，病死率、致殘率均較高。本文對近年來手術(shù)治療的90例報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組90例，男70例，女20例，年齡27～72歲，病程1～31 d。均以自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血起病，表現(xiàn)為頭痛，惡心嘔吐，明顯的腦膜刺激征。不同程度的意識障礙65例，動眼神經(jīng)麻痹41例，肢體偏癱15例。術(shù)前Hunt-Hess分級Ⅰ級19例，Ⅱ級64例，Ⅲ級2例，Ⅳ級5例。本組90例患者均行CT掃描表現(xiàn)為自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。其中基底池及鞍上池出血65例，縱裂出血10例，腦內(nèi)血腫15例;其中67例行急診3D-CTA檢查確診，10例行MRA檢查確診，13例先行3D-CTA檢查可疑后，再行DSA檢查而確診。

1.2 動脈瘤部位和大小 后交通動脈瘤55例，前交通動脈瘤20例，大腦中動脈瘤15例。動脈瘤大小:10～15 mm 45例，15～25 mm 35例，＞25 mm 7例，3例為寬頸動脈瘤。

1.3 手術(shù)方法 均采用翼點入路，在氣管插管全麻控制血壓下進行。在顯微鏡下解剖外側(cè)裂池放出腦脊液。然后繼續(xù)解剖視交叉池;頸動脈池;終板池等。充分釋放腦脊液，讓腦組織回縮。解剖出載瘤動脈及動脈瘤。由于瘤周的血管解剖復雜，因此找到動脈瘤后必須仔細解剖周圍的血管、神經(jīng)，在瘤頸暴露清晰的情況下予以夾閉。

2 結(jié)果

按良好(出院時除動眼神經(jīng)癱未恢復外沒有其他神經(jīng)功能障礙，生活能自理)，輕殘(生活能自理但遺留神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征)，重殘(生活不能自理)和死亡分為4級。以出院時情況為準，良好75例，輕殘7例，重殘5例，死亡3例。

3 討論

3.1 手術(shù)時機 顱內(nèi)出血急性期者，雖然出血和腦水腫增加了手術(shù)暴露的難度，但不是手術(shù)的絕對禁忌證。術(shù)前常規(guī)行腰大池引流，術(shù)中過度通氣或用甘露醇，多能使顱壓下降，再配合充分解剖腦池放出腦脊液，可順利暴露動脈瘤。對Hunt-Hess分級Ⅰ～Ⅱ級的患者盡可能在蛛網(wǎng)膜下腔出血后3 d內(nèi)手術(shù)，此類患者盡早手術(shù)可避免再破裂;Ⅲ～Ⅳ級的患者在入院后在數(shù)小時或1～3 d內(nèi)病情明顯好轉(zhuǎn)者，應及時手術(shù)，可以獲得良好的療效。3 d后特別是1～2周后仍無改善者，預后不良，不易選擇手術(shù)［1］。

3.2 手術(shù)處理 顯微外科手術(shù)目的在于微侵襲、低損傷。采取翼點入路，能得到一個短而直的視線。同時磨平蝶骨嵴，術(shù)中依次銳性解剖外側(cè)裂池;視交叉池;頸內(nèi)動脈池;終板池等。充分釋放腦脊液;回縮腦組織，更好地暴露術(shù)野。避免過分牽拉腦組織而引起動脈瘤破裂和腦組織的牽拉傷，造成術(shù)后腦水腫;仔細分離暴露整個動脈瘤頸部是手術(shù)成功的關(guān)鍵。術(shù)中采取逆行分離的方法暴露動脈瘤，即載瘤動脈近端-遠端-動脈瘤頸部。松解了蛛網(wǎng)膜條索對腦組織的牽拉，一旦動脈瘤破裂出血，又可放置臨時動脈瘤夾阻斷血流。

3.3 術(shù)中動脈瘤破裂及處理 為避免術(shù)中動脈瘤破裂出血:麻醉誘導期保持血壓平穩(wěn)，分離和夾閉時控制性低血壓是防止和處理破裂的主要措施;對于伴有顱內(nèi)血腫的動脈瘤不要急于清除，否則會造成動脈瘤破裂，對于血腫較大者可部分清除;在暴露瘤頸之前應分離出近端的頸內(nèi)動脈，已備臨時阻斷之用，臨時阻斷時間勿過長(10 min以內(nèi));術(shù)中常規(guī)準備兩套吸引器，遇到大出血時可從容應對，一個吸除積血，一個尋找出血部位，找到出血部位后，可用棉片放于破口處，以免負壓加大破口，嚴禁以各種方法盲目壓迫破口，使血液流向腦底深處的腦池加重腦損傷。

3.4 腦血管痙攣的防治 腦血管痙攣造成腦缺血而引起術(shù)后多發(fā)性腦梗死的發(fā)生。術(shù)前常規(guī)腰穿置管引流血性腦脊液;術(shù)中分離載瘤動脈時盡量減少對其的干擾;手術(shù)時，盡可能清除腦池內(nèi)積血。動脈瘤夾閉后用尼莫同注射液沖洗術(shù)腔和腦池或用罌粟堿棉片貼敷載瘤血管［2］。本組無一例因腦血管痙攣而發(fā)生嚴重并發(fā)癥。

3.5 動眼神經(jīng)麻痹 動眼神經(jīng)麻痹是后交通動脈瘤常見的臨床表現(xiàn)，受壓時間越長，其功能越難以恢復。對于由后交通動脈瘤引起的動眼神經(jīng)麻痹患者，早期明確診斷及早手術(shù)治療，對術(shù)后神經(jīng)功能恢復極為重要［3］。

總之，顱內(nèi)動脈瘤是自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見的病因，病死率、致殘率均較高，顯微外科手術(shù)目的在于微侵襲、低損傷，精細的手術(shù)操作是患者康復的關(guān)鍵。

［1］Ragonivic Z，Pavilicevic G.Intraoperative rupture of cerebral aneurysms and use of temporary arterial occlusion.Vojnosanit Pregl，2002，59(2):125.

［2］張世明.顯微外科手術(shù)治療前交通動脈瘤60例報告.中華神經(jīng)外科雜志，2007，23(12):910.

［3］劉相軫.開顱手術(shù)夾閉顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤的方法與療效分析.中國腦血管病雜志，2005，2(12):539.