青少年活體年齡鑒定操作規(guī)范的探討

賴小平，于曉軍，劉 源，呂俊耀，徐小虎，盧慶林

（1.廣東醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)教研室，廣東東莞523808；2.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)教研室，廣東汕頭515031；3.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院 第一附屬醫(yī)院放射科，廣東 汕頭515041）

活體年齡鑒定是應(yīng)用醫(yī)學(xué)生物學(xué)理論和技術(shù)，檢測(cè)可較穩(wěn)定地反應(yīng)個(gè)體生活年齡的各項(xiàng)指標(biāo)，綜合判斷其可能的實(shí)際年齡的司法鑒定。常用于鑒定個(gè)體是否達(dá)到相關(guān)法定年齡，為刑事或民事案件審判、戶籍管理以及體育競(jìng)技等活動(dòng)提供科學(xué)依據(jù)。由于較公認(rèn)可靠的主要是根據(jù)骨骼骨化中心發(fā)育、分布和消失的時(shí)序性變化規(guī)律推斷法定年齡，因此，狹義活體年齡鑒定亦稱為骨齡鑒定。迄今尚無(wú)公認(rèn)的相關(guān)鑒定操作規(guī)范。我們經(jīng)過(guò)多年的鑒定實(shí)踐，逐漸形成了較為系統(tǒng)的活體年齡鑒定操作流程和規(guī)范，并曾獲全國(guó)首屆“鼎永杯”優(yōu)秀司法鑒定文書法醫(yī)臨床類二等獎(jiǎng)[1]。現(xiàn)結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究進(jìn)展，探討活體年齡鑒定的操作規(guī)范化問題。

1 活體年齡概述

一般地，人類年齡可分三種情況：（1）社會(huì)年齡（或稱實(shí)際年齡、生活年齡、法定年齡和周歲年齡），即個(gè)體出生并成為一個(gè)獨(dú)立的社會(huì)成員開始實(shí)際生活的時(shí)間長(zhǎng)度；（2）生物年齡（或稱胚胎年齡和虛歲年齡），指從受精卵的胚胎發(fā)育作為一個(gè)生物個(gè)體開始計(jì)算的自然生存時(shí)間；（3）生理年齡（或稱醫(yī)學(xué)年齡和發(fā)育年齡），指基于先天性和后天性因素綜合作用而表現(xiàn)出的生理解剖學(xué)和社會(huì)心理學(xué)等諸方面的相對(duì)于實(shí)際年齡的生長(zhǎng)發(fā)育狀態(tài)，一般可據(jù)此推斷社會(huì)年齡。

按個(gè)體發(fā)育狀態(tài)指標(biāo)不同，生理年齡又可分5種：（1）形態(tài)年齡，如體態(tài)年齡（綜合容貌、身高、體重和第二性征等）、骨齡和牙齡等；（2）功能年齡，如肺、心、免疫、神經(jīng)等生理功能年齡測(cè)定；（3）智力年齡，如不同年齡組智商測(cè)定；（4）心理年齡，如檢測(cè)行為和意識(shí)的年齡段；（5）代謝年齡，如骨質(zhì)脫鈣（或骨密度）、激素變化、氮平衡代謝等基礎(chǔ)新陳代謝的測(cè)定，最近有研究通過(guò)測(cè)定DNA端粒酶長(zhǎng)度和組蛋白甲基化水平等分子生物學(xué)技術(shù)推斷年齡。

盡管骨齡評(píng)測(cè)是目前醫(yī)學(xué)和法醫(yī)學(xué)鑒定個(gè)體發(fā)育程度最準(zhǔn)確的方法，但仍受遺傳、營(yíng)養(yǎng)、疾病、鍛煉及地域等諸多因素影響，以至于骨齡與社會(huì)年齡和生物年齡之間存在一定的偏差。一般地，年齡越小，利用骨齡推斷社會(huì)年齡的準(zhǔn)確性越高。

2 活體年齡鑒定規(guī)范化的重要性

隨著司法證據(jù)制度改革的深入和發(fā)展，法醫(yī)鑒定的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)日益受到重視，活體年齡鑒定作為法醫(yī)臨床的重要鑒定項(xiàng)目之一，亦需制訂相應(yīng)的鑒定操作規(guī)范[2]。由于醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展及骨骼發(fā)育受眾多因素影響，國(guó)內(nèi)外青少年生長(zhǎng)發(fā)育隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，骨骼生長(zhǎng)發(fā)育普遍呈提前趨勢(shì)，目前國(guó)人青少年骨骼發(fā)育較20年前提前約0.5-1歲[2-3]，而各地區(qū)不同族群骨齡標(biāo)準(zhǔn)又不可能隨時(shí)進(jìn)行修訂，因此，利用骨齡推斷活體實(shí)際年齡的誤差難以避免，其證明力常受到嚴(yán)重質(zhì)疑[4-5]。為此，學(xué)者們開發(fā)了眾多骨齡鑒定方法及其標(biāo)準(zhǔn)，如何正確選擇、應(yīng)用和解析這些方法和標(biāo)準(zhǔn)是關(guān)鍵。但由于缺乏明確的操作規(guī)范，各鑒定機(jī)構(gòu)所采用的方法標(biāo)準(zhǔn)及意見書表述均存在較大差異，甚至部分機(jī)構(gòu)僅選用較單一的標(biāo)準(zhǔn)和方法進(jìn)行鑒定，加之鑒定人閱片水平參差不齊，嚴(yán)重影響了年齡鑒定結(jié)論的客觀、公平和公正。因此，很有必要進(jìn)行這方面的研究和探討。

3 青少年活體年齡鑒定操作規(guī)范探討

實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一共識(shí)的規(guī)范化操作可充分利用現(xiàn)有手段，提高生活年齡推斷的科學(xué)性、嚴(yán)謹(jǐn)性和公平公正性，是提高骨齡鑒定證據(jù)力的主要措施，并有利于司法鑒定的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。

3.1 活體年齡鑒定原則

鑒于客觀上不同個(gè)體及同一個(gè)體不同骨骼的發(fā)育速度均存在差異，為使鑒定結(jié)論更科學(xué)、更公平公正，建議年齡鑒定應(yīng)遵循四個(gè)基本原則：

3.1.1 綜合原則

聯(lián)合多種方法和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢測(cè)、評(píng)定。盡管目前廣泛使用左手腕骨發(fā)育標(biāo)準(zhǔn)評(píng)測(cè)骨齡，但仍存在各處骨骼發(fā)育不平衡的所謂“骨齡分離現(xiàn)象”。我們?cè)龅揭晃惠z學(xué)女孩因長(zhǎng)期從事高強(qiáng)度手工操作，致手腕骨齡較肢體其他諸骨骨齡大2~3周歲，經(jīng)調(diào)查證實(shí)后者骨齡更接近其實(shí)際年齡[6]。Kanbur研究報(bào)道青少年發(fā)育遲滯情況下，牙齡準(zhǔn)確性比單純骨齡要高[7]。Garamendi等報(bào)道綜合手腕骨和牙齡可提高年齡推斷的準(zhǔn)確性[8]。多數(shù)學(xué)者均認(rèn)為綜合多種生理年齡評(píng)測(cè)方法推斷實(shí)際年齡的準(zhǔn)確性更高[2，9-12]。因此，建議主要依據(jù)機(jī)體多部位關(guān)節(jié)骨齡，同時(shí)結(jié)合牙齡（主要依據(jù)乳恒牙更替、牙齒鈣化、磨耗等）、身高體重（營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)）、第二性征等情況檢測(cè)，最后綜合出實(shí)際年齡的鑒定意見。

3.1.2 均值原則

因骨齡僅是統(tǒng)計(jì)學(xué)正常參考值，必然與個(gè)體實(shí)際年齡之間存在誤差，不可能獲得絕對(duì)準(zhǔn)確的特定個(gè)體年齡推斷結(jié)論，而我們又必須在法律時(shí)效內(nèi)對(duì)被鑒定人進(jìn)行年齡鑒定。特別是近年來(lái)，司法公平、公正備受關(guān)注，并開始推行量刑規(guī)范化、確立定性與定量分析相結(jié)合，防止同案不同判，更需要法醫(yī)依據(jù)相關(guān)證據(jù)作出具體的骨齡數(shù)值，而不是過(guò)多地留給缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)的司法機(jī)關(guān)辦案人做“自由心證”[13]的空間。因此，為避免不同鑒定人取值差異，最大限度地在科學(xué)性基礎(chǔ)上，體現(xiàn)法律和司法鑒定“人人平等”的公平性和公正性，建議以現(xiàn)行骨齡可信性年齡范圍上限值和下限值的均值為推斷實(shí)際年齡的參考值，即使不能保證結(jié)論的絕對(duì)科學(xué)準(zhǔn)確性，至少可確保司法鑒定的公平公正性。

3.1.3 就低原則

基于骨齡與實(shí)際年齡間誤差的不可避免，為盡可能減少錯(cuò)鑒，特別是避免造成難以挽回的司法錯(cuò)判結(jié)果，建議在綜合骨齡均值接近或骨齡范圍包含14、16或18周歲三個(gè)“責(zé)任能力”量刑的“法定年齡”時(shí)，從尊重和保護(hù)人權(quán)角度，建議“兩害相權(quán)取其輕”地選擇下限值或作出低于“法定年齡”結(jié)論，即使后來(lái)證明骨齡出現(xiàn)錯(cuò)判，因“低限年齡”比“高限年齡”的司法審判量刑相對(duì)較輕，亦可有補(bǔ)判加刑之機(jī)會(huì)，反之，若判刑重了，特別是≥18周歲“負(fù)完全刑事責(zé)任”的“死刑”，則可能造成無(wú)可挽回的后果。

3.1.4 及時(shí)原則

鑒于骨骼（特別是青少年骨骼）隨生活時(shí)間而繼續(xù)不可逆性生長(zhǎng)發(fā)育，一般明顯可見性骨齡變化時(shí)限約2~3個(gè)月左右，加之諸多不可控的先天和后天影響因素，因此，骨齡鑒定僅為拍攝骨骼X線片當(dāng)時(shí)所反映的一般正常骨骼發(fā)育情況的“及時(shí)性年齡評(píng)定”，而不能強(qiáng)求法醫(yī)對(duì)羈押環(huán)境下數(shù)月后的被鑒定人推斷其發(fā)案時(shí)的骨齡。但我們?cè)阼b定實(shí)踐中，經(jīng)常遇到辦案機(jī)關(guān)在羈押嫌疑人2~3個(gè)月后才申請(qǐng)對(duì)嫌疑人發(fā)案時(shí)的年齡進(jìn)行鑒定，尤其是目前尚缺乏較準(zhǔn)確地推斷18歲以上人群年齡的方法和標(biāo)準(zhǔn)，一旦時(shí)間太長(zhǎng)致肢體骨骼發(fā)育出現(xiàn)可見的時(shí)序性變化，可能影響骨齡鑒定結(jié)論的準(zhǔn)確性。因此，要求發(fā)案后及時(shí)鑒定嫌疑人骨齡，不能超過(guò)1個(gè)月左右時(shí)間。

3.2 基本信息采集

3.2.1 案情和病史資料

為全面、互補(bǔ)、科學(xué)地分析骨骼發(fā)育檢查結(jié)果，需獲得各種可能影響骨骼生長(zhǎng)發(fā)育因素的基本信息，包括：案情摘要（特別是作案時(shí)間），籍貫，民族，長(zhǎng)期固定職業(yè)，生活飲食和體育鍛煉習(xí)慣，既往病史及家族史，左右利手等。對(duì)可能嚴(yán)重影響骨骼生長(zhǎng)發(fā)育的因素應(yīng)在分析說(shuō)明中予以綜合分析。

3.2.2 一般狀態(tài)觀察

觀測(cè)容貌，皮膚色澤和豐度，第二性征發(fā)育（喉結(jié)、乳房、外陰等），身高、體重等，評(píng)估個(gè)體營(yíng)養(yǎng)發(fā)育情況。

3.2.3 口腔學(xué)檢查

一般地，年齡越小，牙齡準(zhǔn)確性越高，特別是14歲以下乳恒牙萌出替換時(shí)序性較準(zhǔn)確，而18歲以上則需觀察牙根鈣化及牙齒磨耗情況。具體檢查包括：（1）口腔檢查，利用口內(nèi)反光板和數(shù)碼相機(jī)拍攝上下齒列咬合面圖像，觀察齒列生長(zhǎng)是否整齊，牙齒生長(zhǎng)、乳恒牙更替、牙病及牙齒磨耗情況；（2）全景牙齒X線攝片，記載、評(píng)估和證明牙齒生長(zhǎng)、乳恒牙更替、牙根鈣化和牙胚釉化，及牙病等情況。

3.2.4 骨發(fā)育檢查

鑒于手腕骨日常活動(dòng)度最大、發(fā)育較快，可集中反映29個(gè)不同類型骨骼的發(fā)育信息，評(píng)測(cè)結(jié)果較準(zhǔn)確，已作為國(guó)際通行的TW骨齡檢測(cè)部位而廣泛使用。理論上，日?；顒?dòng)越少的部位，其骨化中心發(fā)育越慢或骨骺閉合越遲，14～18歲應(yīng)參考四肢大關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)骨骺愈合情況，18～21歲應(yīng)參考鎖骨內(nèi)側(cè)端、坐骨結(jié)節(jié)、髂嵴骨骺閉合以及牙齒磨耗情況[9]。因此，各部位骨齡適用范圍既相互延續(xù)又相互交叉，為提高年齡推斷準(zhǔn)確性，根據(jù)綜合性原則，應(yīng)聯(lián)合觀察多部位骨骼發(fā)育情況，相互印證。此外，盡管研究表明同一個(gè)體左、右側(cè)骨骼發(fā)育差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但為避免左右利手、長(zhǎng)期職業(yè)、體育鍛煉和特殊生活習(xí)慣，以及潛在骨關(guān)節(jié)病等影響，建議常規(guī)觀察雙側(cè)對(duì)稱部位骨關(guān)節(jié)。同時(shí)，考慮到多數(shù)骨齡標(biāo)準(zhǔn)均來(lái)源于左側(cè)部位骨骼發(fā)育樣本的調(diào)查，因而觀測(cè)應(yīng)以左側(cè)為主、右側(cè)為輔。具體檢查部位包括：手腕正位（五指自然分開，含指-掌-腕骨-腕關(guān)節(jié)），肘關(guān)節(jié)正側(cè)位，肩關(guān)節(jié)-胸鎖關(guān)節(jié)正位（深吸氣下拍攝，以更好顯示鎖骨內(nèi)側(cè)骨骺）、全骨盆正位（含腰3~5椎體及雙側(cè)股骨上端，檢查前需排凈大小便）、膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)正側(cè)位等。建議優(yōu)先使用數(shù)字X線成像系統(tǒng)（digitalradiography，DR）拍攝骨齡片，獲取原始DCM格式圖像在電腦系統(tǒng)中進(jìn)行觀察分析，因該格式包含了拍攝條件下的全部信息，可實(shí)現(xiàn)明暗、對(duì)比度、反相、放大等圖像調(diào)整處理，較傳統(tǒng)X線膠片清晰度更高、信息更全面。

3.3 鑒定方法及標(biāo)準(zhǔn)

鑒定方法及標(biāo)準(zhǔn)主要有：（1）乳恒牙交替萌出、牙齒鈣化時(shí)間表[9]；（2）牙齒磨耗度標(biāo)準(zhǔn)[9，14-15]；（3）手腕骨發(fā)育計(jì)分法（1990年中國(guó)人標(biāo)準(zhǔn)CHN法、新的中國(guó)人標(biāo)準(zhǔn)即中華05法、南方標(biāo)準(zhǔn)葉氏法）[16-18]；（4）手腕骨發(fā)育圖譜法（顧氏法）[19]；（5）四肢關(guān)節(jié)骨發(fā)育時(shí)間表[9，20-21]；（6）多元回歸方程，如田雪梅六大關(guān)節(jié)骨齡評(píng)測(cè)法及朱廣友綜合六大關(guān)節(jié)及鎖骨內(nèi)側(cè)端骨骺發(fā)育的骨齡評(píng)測(cè)法[22-25]。對(duì)于偏僻地區(qū)的所謂“封閉人群”或生活習(xí)慣較特別人群的被鑒定人，應(yīng)考慮建立相應(yīng)人群的正常骨齡數(shù)據(jù)庫(kù)，作為地區(qū)性骨發(fā)育標(biāo)準(zhǔn)參考。同時(shí)，由于骨齡發(fā)育存在一定的地區(qū)差異，因而在已建立最新地區(qū)性骨齡標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)使用此類標(biāo)準(zhǔn)[26]。鑒定結(jié)論介于18、16或14周歲上下而難以確定的，可增加使用相應(yīng)的年齡判別分析方程[22-25]。

3.4 鑒定結(jié)論的表述

除上述各項(xiàng)檢測(cè)記錄外，鑒定意見書分析說(shuō)明中應(yīng)逐項(xiàng)分析營(yíng)養(yǎng)發(fā)育情況、牙齒替換和生長(zhǎng)狀態(tài)、牙齒磨耗度和各骨齡評(píng)測(cè)的均值結(jié)果，再綜合分析判斷骨齡結(jié)果。鑒定意見在表達(dá)骨齡鑒定結(jié)論時(shí)，需指出拍攝X線片的時(shí)間點(diǎn)。具體鑒定分析結(jié)論模式可參考如下實(shí)例：分析說(shuō)明，（1）根據(jù)牙齒生長(zhǎng)、牙根鈣化及磨耗情況，示生理學(xué)年齡＞17~21周歲，接近18~25周歲；（2）根據(jù)手腕、肘關(guān)節(jié)、肩部、骨盆、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)的骨骺愈合和骨化中心X線征及骨骼一般生理發(fā)育規(guī)律，示生理學(xué)年齡＞16，＜18周歲；（3）根據(jù)顧氏圖譜為17.5周歲；葉氏法R-骨齡18.25周歲；CHN法為17.6周歲。鑒定意見，被鑒定人王某一般營(yíng)養(yǎng)體質(zhì)、發(fā)育正常，綜合評(píng)定其2011年1月10日拍骨齡片時(shí)的骨齡為＞16，＜18周歲，約17周歲。

4 活體年齡推斷存在問題及展望

司法鑒定實(shí)踐中，大多為青少年的年齡推斷案例，本文論述的基本原則同樣適用于胚胎和嬰幼兒年齡推斷。盡管，目前為提高年齡推斷的準(zhǔn)確性以滿足司法要求，學(xué)者們不斷發(fā)展和更新包括骨齡在內(nèi)的各種推斷年齡的新方法和新技術(shù)[27]。但是，不管年齡推斷方法、技術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)如何改進(jìn)優(yōu)化，人體生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中始終不可避免地受到各種難以精確測(cè)量的先天和后天性因素的影響，理論上企圖利用醫(yī)學(xué)手段100%準(zhǔn)確推斷個(gè)體實(shí)際生活年齡幾乎是無(wú)法實(shí)現(xiàn)的。因此，必須建立多種機(jī)制，共同促進(jìn)年齡鑒定的科學(xué)性、客觀性和公平、公正性：（1）進(jìn)一步研發(fā)年齡鑒定的新技術(shù)新方法，并堅(jiān)持每10～15年定期進(jìn)行相關(guān)人群的骨齡和牙齡等發(fā)育標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)測(cè)研究并建立更新數(shù)據(jù)庫(kù)；（2）完善年齡鑒定的操作規(guī)范，統(tǒng)一檢測(cè)項(xiàng)目?jī)?nèi)容及數(shù)據(jù)結(jié)果解析評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)；（3）從法律上全面強(qiáng)化個(gè)體出生的醫(yī)學(xué)信息、戶籍、身份證等相關(guān)公民信息的系統(tǒng)化和規(guī)范化管理登記制度。當(dāng)然，在被鑒定人無(wú)法提供或蓄意隱瞞有效年齡證明情況下，規(guī)范化的年齡鑒定結(jié)論仍是重要的法律證據(jù)之一。

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