2例圍產(chǎn)期心肌病麻醉的術(shù)后思考

敖丹瑩

(遼陽(yáng)市第八人民醫(yī)院 遼寧遼陽(yáng) 111001)

2010年,我科成功為2例圍產(chǎn)期心肌病患者分別在連續(xù)硬膜外麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)。現(xiàn)將麻醉處理情況報(bào)道如下。

1 臨床資料

例1:患者黃某,女性,28歲,單胎孕7個(gè)月余,雙下肢水腫2個(gè)月,會(huì)陰水腫12d,喘憋、不能平臥入院,既往有甲亢病史8年,長(zhǎng)期口服抗甲狀腺藥物進(jìn)行保守治療。在醫(yī)院內(nèi)科住院糾正心衰1周后,效果不佳,決定終止妊娠。術(shù)前檢查:血常規(guī):HB 88g/L、HCT26%、WBC13.9×109/L;心電圖:竇性心動(dòng)過(guò)速、Ptf－V 1陽(yáng)性、TV 5、V 6低平;心臟超聲:全心擴(kuò)大、二、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、中度肺動(dòng)脈高壓(65mm Hg);血?dú)?PH 7.402、PCO233mm H g、PO265mm Hg、BE-3mmol/L;血生化:總蛋白56g/L、白蛋白18.6g/L、球蛋白56g/L、入手術(shù)室情況:半臥位,BP170/110mmHg,HR120次/min,SPO292%(氧流量50%),甲狀腺?gòu)浡阅[大、可聞及收縮期血管雜音,雙肺呼吸音粗,雙肺底可聞及水泡音,心臟聽(tīng)診二、三尖瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及IV/6級(jí)收縮期雜音,三尖瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及舒張期奔馬律,雙下肢指凹性水腫。術(shù)前診斷:單胎孕32+2周、圍產(chǎn)期心肌病、妊娠高血壓綜合癥、肺動(dòng)脈高壓、甲亢。

例2:患者李某,女性,35歲,第二胎單胎孕7個(gè)月,喘憋、不能平臥2周入院,既往有甲亢病史6年,未行正規(guī)內(nèi)科治療,在醫(yī)院內(nèi)科住院糾正心衰1周后,效果不佳,決定終止妊娠。術(shù)前檢查:血常規(guī):HB92g/L、HCT 27%、WBC12.7×109/L;心電圖:竇性心動(dòng)過(guò)速、T波廣泛低平;心臟超聲:全心擴(kuò)大、二尖瓣、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全;血?dú)?PH 7.452、PCO233mmHg、PO265mmHg、BE-3mmol/L;入手術(shù)室情況:半臥位,BP165/105mmHg,HR122次/min,SPO293%(氧流量50%),甲狀腺I(mǎi)I度腫大、可聞及收縮期血管雜音,雙肺呼吸音粗,右肺底可聞及水泡音,心臟聽(tīng)診二、三尖瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及III/6級(jí)收縮期雜音,三尖瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及舒張期奔馬律,雙下肢指凹性水腫。術(shù)前診斷:單胎孕32+4周、圍產(chǎn)期心肌病、妊娠高血壓綜合癥、甲亢。

2 治療過(guò)程和結(jié)果

黃某、李某2例患者均需急癥行剖宮產(chǎn)術(shù),入手術(shù)室后均在緊閉面罩下高流量吸氧。

例1在局麻下行頸內(nèi)靜脈穿刺置管,測(cè)基礎(chǔ)CVP18cmH2O,麻醉選擇:連續(xù)硬膜外麻醉,穿刺間隙:L2-3,向頭側(cè)置管3cm,試驗(yàn)量2%利多卡因3mL,觀察5分鐘無(wú)全脊麻和平面異常廣泛阻滯等情況后追加注藥8mL,15min后測(cè)麻醉平面T8－S,BP140～150/80～90mmHg,HR112次/min。手術(shù)開(kāi)始嬰兒剖宮取出后,與術(shù)前相比患者無(wú)明顯不適,但測(cè)CVP25cmH2O,立即頭高足低位、速尿20mg、嗎啡10mg、地塞米松20mg,腹部按壓砂袋,術(shù)后CVP降至13cmH2O,術(shù)中輸濃縮紅細(xì)胞2單位、新鮮冰凍血漿150mL,尿量300mL,液體總量600mL。術(shù)后PCEA鎮(zhèn)痛:0.10%羅哌卡因＋嗎啡10mg,4ml/h。術(shù)畢吸氧,安全返回病房。

例2在局麻下行頸內(nèi)靜脈穿刺置管,測(cè)基礎(chǔ)CVP14cm H2O,麻醉選擇:腰硬聯(lián)合麻醉,穿刺間隙:L 3-4,腰麻穿刺成功后回吸腦脊液通暢、穿刺針斜面向尾側(cè)注入0.5%布比卡因1.5m L,注藥時(shí)間持續(xù)15s,調(diào)整麻醉平面至T 8－S水平,BP130～140/75～85mmHg,HR108次/min。手術(shù)開(kāi)始嬰兒剖宮取出后立即腹部按壓砂袋,麻醉過(guò)程中循環(huán)基本穩(wěn)定,術(shù)后CVP降至8cmH 20,術(shù)中輸濃縮紅細(xì)胞2單位,新鮮冰凍血漿100m L,尿量400mL,液體總量700mL。術(shù)后PCEA鎮(zhèn)痛:0.125%羅哌卡因＋嗎啡10mg,4mL/h。術(shù)畢吸氧,安全返回病房。

3 討論

黃某、李某2例患者術(shù)前圍產(chǎn)期心肌病診斷明確,在內(nèi)科糾正心衰無(wú)效的情況下需立即終止妊娠,2例病人入手術(shù)室后均高流量吸氧,減少母體的中心性缺氧和減少缺氧對(duì)胎兒的影響。在局麻下行頸內(nèi)靜脈穿刺置管,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)CVP變化。麻醉選擇1例為連續(xù)硬膜外麻醉、另1例為腰硬聯(lián)合麻醉,麻醉用藥濃度、劑量均從最小量開(kāi)始,麻醉平面均控制在T6以下,但例二的麻醉鎮(zhèn)痛更為完善。例一在胎兒剖宮取出后,沒(méi)有及時(shí)腹部按壓砂袋,導(dǎo)致回心血量急劇增加CVP出現(xiàn)了較明顯的增高,積極對(duì)癥處理后沒(méi)有使病情向惡性方向發(fā)展。例二術(shù)前病情比例一相對(duì)較輕,在加強(qiáng)監(jiān)測(cè)、合理調(diào)控麻醉平面等處理下麻醉過(guò)程中循環(huán)穩(wěn)定。2例產(chǎn)婦術(shù)前均有貧血,術(shù)中減少晶體輸入量,輸入濃縮紅細(xì)胞改善貧血,應(yīng)用新鮮冰凍血漿提高膠體滲透壓,減輕第三間隙組織水腫。2例胎兒屬早產(chǎn)剖宮取出,1minApgar評(píng)分均低于5分,經(jīng)吸痰、輔助呼吸、保溫等處理后,5min Apgar評(píng)分均為9分。2例手術(shù)術(shù)后均應(yīng)用硬膜外持續(xù)鎮(zhèn)痛,但藥物濃度、劑量小于正常產(chǎn)婦,鎮(zhèn)痛效果滿(mǎn)意,同時(shí)又適度擴(kuò)張外周血管減少產(chǎn)后積存于下肢的大量回心血量,避免心功能不全的發(fā)生,2例手術(shù)產(chǎn)后隨訪心功能較術(shù)前相比均有明顯改善,全部痊愈出院。