新形勢(shì)下醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理的實(shí)踐與思考①

胡曙疆 何艷 張濤

(新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)保辦 烏魯木齊 830000)

隨著城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的全面推進(jìn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施,醫(yī)療保險(xiǎn)正在對(duì)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院產(chǎn)生深遠(yuǎn)而廣泛的影響。為適應(yīng)這種影響帶來的變化,醫(yī)院調(diào)整內(nèi)部結(jié)構(gòu)和運(yùn)行模式,已成為必然。

現(xiàn)階段,醫(yī)保覆蓋患者數(shù)量每年都呈增長(zhǎng)趨勢(shì),醫(yī)院醫(yī)保工作如何不斷開展來適應(yīng)參?；颊邤?shù)量不斷的增加的現(xiàn)狀,已經(jīng)成為評(píng)價(jià)一個(gè)三級(jí)甲等醫(yī)院管理和醫(yī)療水平的重要指標(biāo)[1]。如何提高大型醫(yī)院醫(yī)保制度的公信力,切實(shí)解決人民群眾就醫(yī)難的問題,是值得我們?cè)趯?shí)踐工作中不斷反思來解決改進(jìn)的[2]。既能讓參保的患者得到最大的實(shí)惠,又能使醫(yī)院的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益穩(wěn)步提升,是魚與熊掌不可兼得的問題嗎？本文帶著這個(gè)疑問,結(jié)合地區(qū)醫(yī)保開展的實(shí)際對(duì)我院新階段的醫(yī)保管理模式的良性發(fā)展和轉(zhuǎn)變進(jìn)行展望,讓我院的醫(yī)保基金能夠做到“患者滿意,政府滿意,醫(yī)院滿意”的互利三贏[3]。

1 我院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的新變化

1.1 收治患者參保比例的變化

新疆作為一個(gè)以農(nóng)牧業(yè)為主的省份,在醫(yī)保實(shí)行之初就是國(guó)家大力扶持進(jìn)行醫(yī)改的對(duì)象。我院每年救治患者的參保病人比例呈現(xiàn)出年遞增的趨勢(shì)。

1.2 醫(yī)?；颊邅碓吹淖兓?/h3>

由于新疆地域的特殊性,使新疆區(qū)域內(nèi)醫(yī)保類別比較多,我院自2006年以來相繼成為自治區(qū)、烏魯木齊市、新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民、兵團(tuán)醫(yī)保、鐵路醫(yī)保的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),因此使我院醫(yī)?；颊邅碓闯尸F(xiàn)多樣性,而且每一種醫(yī)保的報(bào)銷政策及規(guī)定也不一樣,給我院醫(yī)保管理工作帶來一定難度。

1.3 醫(yī)保結(jié)算方式的變化

現(xiàn)階段我院采取與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算實(shí)行“總量控制、定額管理”的辦法,即在病人住院期間的總費(fèi)用中扣除病人應(yīng)該支付的費(fèi)用比例后付費(fèi)。隨著醫(yī)療費(fèi)用支付體系改革,我院將與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)行“總量控制、定額管理、普通病種與單病種相結(jié)合”的方式進(jìn)行結(jié)算,并對(duì)部分病種實(shí)行臨床路徑管理,對(duì)杜絕醫(yī)?；鹄速M(fèi)起到很好的作用。

1.4 醫(yī)院藥品使用管理模式的變化

隨著國(guó)家藥品醫(yī)療保險(xiǎn)基本目錄不斷建立和完善,醫(yī)院以藥為主要給養(yǎng)來源的怪圈現(xiàn)象在不斷消弭,轉(zhuǎn)之而來的是更符合患者利益的藥品節(jié)省和高效利用模式[4]。我院作為公立醫(yī)院,醫(yī)療行為已經(jīng)轉(zhuǎn)變?yōu)橐曰颊呃鏋榈谝晃?兼顧醫(yī)院平穩(wěn)發(fā)展,健康成長(zhǎng)的新型模式。我院所有藥品計(jì)費(fèi)均由政府和各級(jí)藥品監(jiān)察部門進(jìn)行管理,以醫(yī)?；鸶顿M(fèi)為實(shí)現(xiàn)方式,實(shí)驗(yàn)進(jìn)行單病種臨床路徑定額支付的結(jié)算方式,引導(dǎo)我院醫(yī)療風(fēng)氣不斷和諧,合理發(fā)展。

2 我院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的實(shí)施現(xiàn)狀

2.1 醫(yī)保制度的制定和宣傳

我院對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)保知識(shí)培訓(xùn),定期開展醫(yī)保講座,讓全體醫(yī)護(hù)人員在不斷學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上,把醫(yī)保政策落實(shí)到實(shí)處。

2.2 醫(yī)保制度獎(jiǎng)懲結(jié)合的良性發(fā)展策略

我院堅(jiān)持實(shí)事求是,一切從實(shí)際出發(fā),成立了以院領(lǐng)導(dǎo)為指導(dǎo),醫(yī)保辦工作人員為主要成員的醫(yī)療保險(xiǎn)質(zhì)量評(píng)估檢查小組,對(duì)花費(fèi)超過醫(yī)保均次費(fèi)用限額的患者進(jìn)行醫(yī)保藥品目錄及病歷的二次核查,確保參保患者的醫(yī)療費(fèi)用能被報(bào)銷。對(duì)醫(yī)保制度貫徹好的科室和個(gè)人進(jìn)行表彰和獎(jiǎng)勵(lì),對(duì)醫(yī)保制度實(shí)施過程中出現(xiàn)錯(cuò)誤的科室和個(gè)人及時(shí)進(jìn)行糾正,讓全員各個(gè)科室的醫(yī)保制度落實(shí)均衡全面發(fā)展。

3 我院醫(yī)保管理的難點(diǎn)及其分析

當(dāng)前烏魯木齊市的幾大醫(yī)院均不同程度的出現(xiàn)了醫(yī)?；颊哂馄谥委?出院困難的情況。我們分析臨床資料發(fā)現(xiàn)醫(yī)保患者的住院時(shí)間比其他同類疾病患者要長(zhǎng)2～7d。我院作為大型的三級(jí)甲等醫(yī)院,應(yīng)該以收治各種疑難雜癥和危重病為主。但是醫(yī)保制度的施行,使患者的就醫(yī)壓力減輕,患者為了得到更好的醫(yī)療,會(huì)長(zhǎng)期占據(jù)我院緊張的床位不愿出院,讓其他疑難雜癥的病患因?yàn)椴〈簿o張而無法入住,造成了醫(yī)療資源的分配不均和極大浪費(fèi)。醫(yī)?；颊咴诩膊∵_(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)后義找各種理由拖延出院,導(dǎo)致很多病情重確應(yīng)入院的患者又因醫(yī)院無空床而不能及時(shí)入院治療。這就造成了國(guó)家醫(yī)療資源的浪費(fèi)。由于大醫(yī)院的床位數(shù)也相對(duì)有限。有部分醫(yī)?；颊咭愿鞣N理由拖延出院,欲求過期過量治療。分析一下,患者拒絕出院的主要原因?yàn)?患者和家屬的醫(yī)學(xué)知識(shí)比較匱乏,不能充分了解疾病的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸,在出院標(biāo)準(zhǔn)上與醫(yī)療文書的相關(guān)規(guī)定和其主治醫(yī)師的看法不一致。我院推行2項(xiàng)措施來改善醫(yī)?；颊叱鲈弘y的情況,已經(jīng)初見成效。(1)對(duì)主要患者進(jìn)行醫(yī)療知識(shí)科普教育,讓其能適應(yīng)醫(yī)生和護(hù)理人員對(duì)其的治療和醫(yī)療談話。(2)對(duì)延期出院的醫(yī)保病人在正規(guī)治療天數(shù)后所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用,不予報(bào)銷,在經(jīng)濟(jì)上調(diào)動(dòng)患者在康復(fù)后即出院的積極性。

綜上所述,我院在國(guó)家醫(yī)改不斷進(jìn)行的前提下,相應(yīng)政府號(hào)召,積極推行醫(yī)保管理,讓醫(yī)院管理走上了一個(gè)穩(wěn)步發(fā)展和完善的路子上。展望新時(shí)代,我們有信心,也會(huì)努力,讓我院的醫(yī)療保險(xiǎn)管理走向一個(gè)新臺(tái)階。

[1]唐麗萍,張成普,Tang Liping,等.大型綜合醫(yī)院醫(yī)保管理的多贏之路[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2010(2).

[2]李軍,張琪,陳亞榮.加強(qiáng)醫(yī)?；A(chǔ)性建設(shè)提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平[J].中華醫(yī)院管理雜志,2010,26(10).

[3]吳旭東,宮明.醫(yī)院醫(yī)保管理工作面臨的形勢(shì)分析[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志,2011,28(2).

[4]吳光,Guang W.U.完善協(xié)議管理構(gòu)建和諧醫(yī)保[J].中國(guó)醫(yī)院,2010,14(4):3.